医用耗材紧急使用申请审批表.docx
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医用耗材紧急使用申请审批表申请科室申请人患者姓名病案号耗材名称生产厂家数量口进口口国产口进口口国产口进口国产口进口口国产口进口口国产申请理由:(必须简要说明诊断结论、诊疗方案、方案实施或开展新业务、新技术的使用需求等)申请日期:年 月 日申请科室主管院长审批签字:医务部审批意见:(必须说明对诊疗需求的评估意见)签字:年 月 日患者或家属意见:患者或家属签字申请科室主任签字设备采购科主任签字设备部长签字招标办签字设备部主管院长签字备注
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