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1、金匮要略原文解读藏府经络先后病脉证第一【原文】问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。余脏准此。【词解】上工:指高明的医生。治未病:这里指治未病的脏腑。实脾:即调补脾脏之意。四季脾旺:脾属土,土寄旺于四季,
2、故云四季脾旺。【释义】本条从人体脏腑相关的整体观出发,论述杂病的治疗法则。从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生,相互制约;在病理情况下,相互影响,相互传变。首先本条含有“既病防传,先治未病之脏”思想。脏腑病变传变规律是:“五脏受气于其所生,传之于其所胜”、“五脏相通,移皆有次”(素问玉机真脏论)。肝木能克伐脾土,如见肝实之病,应认识到肝病最易传脾,在治肝同时,要注意调补脾脏,就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实,防止肝病的蔓延。传变有虚实之分,肝实则传,肝虚则不传;脾虚受传,脾实则不受传。如果脾脏本气旺盛,则可不必实脾。反之,见肝之病,不解实脾,惟治其肝,就是缺乏整体观的治法,就不
3、能收到满意的效果。其次,指出治病当分虚实,并举肝病为例来说明。肝病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,这是肝虚的治法。酸入肝,补之以本味;焦苦入心,心为肝之子,子能令母实,所以助用焦苦;甘味之药能够调和中气,难经十四难:“损其肝者缓其中”,所以益用甘味之药。至于肝实病证,便须泻肝顾脾,上法就不适用。对“酸入肝此治肝补脾之要妙也”十七句的认识,主要有两种观点,一种认为是衍文,非仲景原文;一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发,根据五行生克制化的原理,从多个脏腑进行治疗,以达到纠正肝虚的目的,这里的“伤”字,不能作伤害解,而应作制约来理解。本条最后引用经文,强调杂病虚实异治原则。虚者补之
4、,补其不足;实者泻之,损其有余。不能违背经旨,虚证用泻法,实证用补法,反其道而行,肝病如此,其他诸脏以此类推。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“上工,良医也。中工,常医也。已病,已然之病也。未病,未然之病也。假如现在肝病,此已然之病也;肝病将来传脾,此未然之病也。良医知肝病传脾,见人病肝,先审天时衰旺,次审脾土虚实,时旺脾实则知不受肝邪,不须补脾,直治已病之肝;若时衰脾虚,则知肝必传脾,先补未病之脾,兼治已病之肝。彼常医不晓四时所胜,五脏相传之理,见肝之病,惟泻已病之肝,不知补未病之脾也。上工不但知肝实必传脾虚之病,而且知肝虚不传脾,虚反受肺邪之病,故治肝虚、脾虚之病,则用酸入肝,以补已病之肝,用焦
5、苦入心,以助不病之心,用甘入脾,以益不实之脾。使火生土,使土制水,水弱则火旺,火旺则制金,金被制则木不受邪,而肝病自愈矣。此亢则害,承乃制,制则生化,化生不病之理,隔二、隔三之治,故曰:此治肝补脾之要妙也。然肝虚则用此法,若肝实则不用此法也。中工不晓虚实,虚者泻之,是为虚虚;实者补之,是为实实。非其义也。上工知其虚实,补其不足,损其有余,是其义也。其余四脏,皆准此法。伤字,作制字看。”尤怡金匮要略心典:“酸入肝以下十五句,疑非仲景原文,类后人谬添注脚,编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要,在脾实而不受肝邪,非补脾以伤肾,纵火以刑金之谓,果尔,则是所全者少,而所伤者反多也。且脾得补而肺将自旺,肾受
6、伤必虚及其子,何制金强木之有哉!细按语意,见肝之病以下九句,是答上工治未病之辞。补用酸三句,乃别出肝虚正治之法,观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实者能传,而虚则不传。故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。”【原文】夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。若
7、人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。【词解】禀:受。五常:即五行。风气:这里指自然界的气候。客气邪风:外至曰客,不正曰邪,指致病的不正常气候。疢难:即疾病。导引:一切经音义:“凡人自摩自捏,伸缩手足,除劳去烦,名为导引;若使别人握搦身体,或摩或捏,即名按摩也。”吐纳:是调整呼吸的一种养生却病方法。膏摩:用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。无犯王法:王法即国
8、家法令。是指不要触犯国家的法令。服食:即衣服、饮食。灵枢师传篇“食饮衣服,亦欲适寒温。”元真:即元气,或真气。【释义】内经云:“人禀天地之气生,四时之法成”,“天地合气,名之曰人”。天布五行,以运万类。人禀先天之五行而成形,又禀后天五行而生长,故曰人禀五常。万物生长化收藏,均有赖于自然界气候的正常。异常的气候则能伤害万物,人体亦不例外。如“水能浮舟,亦能覆舟”一样。疾病的发生,取决于正邪两个方面。如果人体正气充盛,畅通无阻,平素注意摄生,养护正气,所谓“虚邪贼风,避之有时”,“饮食有节,起居有常”,则抗病力强,邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。所谓“正气存内,邪不可干”。在这里仲景强调平时注意
9、养慎的重要性。其次仲景将病因分为三条:一是经络受邪之后,脏腑正气虚弱之人,很快传入脏腑,而为内因;二是肌表受邪之后,因脏腑正气强,邪气仅在血脉传注,使四肢九窍壅塞不通,而为外因;三是以房室、金刃、虫兽所伤,而另为一因。本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。本条的三因说与宋陈无择的三因说不同,陈氏以六淫邪气为外因,五脏情志所伤为内因,而以饮食、房室、金刃为不内外因,注意加以区别。此外,本篇还含有预防为主,已病早治的思想。邪气传变的途径一般为,由表入里,由浅入深,由脏及腑。未病之前,要注意摄生预防,既病之后,要及早治疗,防止病邪深入蔓延。一旦经络中病,在其未传脏腑之前,就要及早治疗。平素未病之前
10、,四肢才觉重滞,经络气血运行稍有滞碍,元真欠于通畅,即用导引、吐纳等法积极治疗。还要在房室、饮食、起居等方面,都要加以注意调节,并防备意外灾伤,则病从何而生?【教学参考】朱光被金匮要略正义:“风为百病之长,故以客气邪风总括致病之源。以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。内因外因,即邪之在内在外为言,非内伤外感也。内虽为中风家主论,然邪之中人,先皮毛,后经络,入脏腑,由浅而深,百病皆然,故曰千般疢难,不越三条,欲人于三条中悟治病之大法也。”原文】问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死;鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也,设微赤非时者死;其目正圆者
11、痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。【词解】苦冷者死:腹中冷,苦痛者死。水气:水饮内停。寒:水饮。目正圆:两目直视不能转动。劳:指肾精不足虚劳证。难:指大便难。【释义】本条论述面部望诊在临床上的应用。鼻为“面王”,内应于脾,故面部望诊首先从鼻开始。如鼻部出现青色,青是肝色,症又见腹中痛,为肝乘脾;如再见极度怕冷,则属阳气衰败。鼻部色现微黑,黑为水色,此属肾水反侮脾土之象,所以主有水气。色黄是指面色黄,不单纯指鼻部。鼻部色黄,黄为脾色,多系脾病不能散精四布,因而水饮停于胸膈之间,所以色黄者胸上有寒,寒指水饮而言。面色白是血色不能上荣于面,失血过多之征,所以色白者
12、主亡血。如亡血之人面色反现微赤,又不在气候炎热之时,此为血去阴伤,阴不涵阳,虚阳上浮之象。目正圆是两眼直视不能转动,此为风邪强盛,五脏之精气亡绝,多见于痉病,证属不治。但必须指出,本书各篇中所称死或不治,多为表明疾病危笃,并非绝对不治,不可以辞害意。“色青为痛”以下一段,仍论面部的望诊。青为血脉凝涩之色,所以主痛。黑为肾色,劳则肾精不足,其色外露,所以主劳。风为阳邪,多从火化,火色赤,所以面赤主风。黄为脾色,若其色鲜明是湿热蕴结,脾气郁滞,多有大便难之症。面色鲜明为体内停积水饮,上泛于面,形成面目浮肿,所以反见明亮光润之色。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“气色见于面部,而知病之死生者,以五气入鼻,
13、藏于五脏,其精外荣于面也。色者,青、赤、黄、白、黑也;气者,五色之光华也。气色相得者,有气有色,平人之色也,即经云:青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豚膏,黑如乌羽者生也。气色相生者,色或浅深,气或显晦,病人之色也,即经云:浮泽为外,沉浊为内,察其浮沉,以知浅深;察其夭泽,以观成败;察其散博,以知新故;视色上下,以知病处。色粗以明,沉夭为甚,不明不泽,其病不甚也。有色无气者,色枯不泽,死人之色也,即经云:青如兰叶,黄如黄土,赤如衃血,白如枯骨,黑如炲者死也。鼻者,明堂也,明堂光泽,则无病矣。而曰见色青,为腹中痛,鼻苦冷甚者死;黑色为水为劳;黄色为上寒下热,小便难;面目鲜明,内有留饮;色白为亡血
14、;色赤为热为风,若见于冬,为非其时者死;目直视,正圆不合,如鱼眼者,痉,不治。此气色主病之大略也。其详皆载内经。”【原文】师曰:病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病。【词解】语声寂然:谓病人安静无语声。喑喑然:形容声音低微不清澈。啾啾然:形容声音细小而长。【释义】本条论述闻诊在临床上的应用。骨节间病,指关节疼痛一类病症。由于病在关节,转动不利,动则作痛,故病人常喜安静,但偶一转动,其痛甚剧,故又突然惊呼。若痰湿浊邪窒塞心膈而气机不畅,故发声喑喑然而不彻。头中有病,痛在头中,如作大声则震动头部,疼痛加剧,所以声不敢扬。由于胸膈气道正常无病,故声音
15、虽细小而能清长。【教学参考】曹家达金匮要略发微:“无病之人,语声如平时,虽高下疾徐不同,决无特异之处。寒湿在骨节间,发为痠痛,故怠于语言而声寂寂,转侧则剧痛,故喜惊呼。心膈间为肺,湿痰阻于肺窍,故语声喑喑然不彻。头痛者,出言大则脑痛欲裂,故语声啾啾然细而长,不敢高声语也。”【原文】师曰:息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿唾沫。【词解】坚:壅滞填满。【释义】本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。息,指呼吸。息摇肩,指呼吸困难,呼吸时两肩耸动,抬肩以助呼吸。呼吸困难在病情上有虚实之分。本条所论“心中坚”属于实证,为胸中有浊痰等实邪壅塞,呼吸为之艰难而不利。息引胸中上气者咳,
16、为胸中有邪,阻塞气道,以致肺气不降,上逆而为咳。息张口短气者,肺痿唾沫,是因为肺脏微弱,不能司正常呼吸,故呈张口短气状态。肺痿则津液不布,聚于肺而流于外,所以常吐涎沫。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“息者,一呼一吸也。摇肩,谓抬肩也。心中坚,谓胸中壅满也。呼吸之息,动形抬肩,胸中壅气上逆者,喘病也。呼吸引胸中之气上逆,喉中作痒梗气者,咳病也。呼吸张口,不能续息,似喘而不抬肩者,短气病也。盖肺气壅满,邪有余之喘也;肺气不续息,正不足之短气也。然不足之喘,亦有不续息者;有余之短气,亦有胸中壅满者。肺气上逆者,必咳也,咳时吐痰嗽也;若咳唾涎沫不已者,非咳病也,乃肺痿也。”【原文】师曰:吸而微数,其病在中
17、焦,实也,当下之即愈;虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。【词解】吸促:指吸气浅短急促。吸远:指吸气深长而困难。【释义】本条论述望呼吸以辨别病位之上下,并判断其预后的吉凶。吸而微数,是吸气短促。如病由中焦实邪引起,则影响气机升降,肺气不降,入气减少,不得不济之以微数。病在中焦,当下其实,邪去正安,呼吸自能恢复常态,故“下之即愈”。如吸气短促不因中焦实邪而是属于虚证的,则如心典所说:“为无根失守之气,顷将自散”,故云“不治”。上焦指病在肺,吸促是肺气大虚;在下焦指病在肾,吸远是元气衰竭,肾不纳气所致。呼吸时全身动摇振振,是虚弱已极,形气相失的危重证候,故
18、难治。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“息兼呼吸而言,吸则专言入气也。中焦实则气之入者,不得下行,故吸微数,数犹促也。下之则实去气通而愈;若不系实而系虚,则为无根失守之气,倾将自散,故曰不治。或曰:中焦实而元气虚者,既不任受攻下,而又不能自和,故不治,亦通。其实在上焦者,气不得入而辄还,则吸促,促犹短也;实在下焦者,气欲归而不骤及,则吸远,远犹长也。上下二病,并关脏气,非若中焦之实,可从下而去者,故曰难治。呼吸动摇振振者,气盛而形衰,不能居矣,故亦不治。”【原文】师曰:寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。【词解】寸口:一名气口,又名脉口。本书
19、脉法,一种是独取寸口法,分寸口、关上、尺中;一种是三部诊法,分寸口、趺阳、少阴。凡条文中寸口与关上、尺中并举的,则此寸口仅指两手寸脉;如果单举寸口,或寸口与趺阳、少阴对举的,则此寸口包括两手的寸、关、尺三部(或仅指两寸,应视内容而定)。本条的寸口,则包括两手的六部脉。四时各随其色:指春青、夏赤、秋白、冬黑。【释义】本条论述脉象与四时五色相结合的诊病方法。四时季节改变,脉象和色泽也随之发生改变,但有正常与异常的不同。如春时肝旺,脉弦、色青是为正常。假如此时色反白、脉反毛(秋毛),是为非其时而有其色脉,即属不正常的现象。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“寸口者,统言左右三部脉也。脉动法乎四时,命乎五脏,
20、然必因其王时而动,则为平脉也。假令肝旺于春,随其时,色当青,脉当弦,此不病之色脉也;若色反白,脉反浮,此非其时,乃病之色脉也。四时准此。”【原文】问曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子,而天未温和,为至而不至也;以得甲子,而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子,而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。【词解】未至而至:前面的“至”字是指时令到,后面的“至”字是指时令相应的气候到。甲子:是古代用天干和地支配合起来计算年月日的方法。这里指冬至后六十日第一个甲子夜半,此时正
21、当雨水节。少阳:是古代用来代表时令的名称。【释义】本条论述节令和气候应该适应,太过不及,都会引起疾病的发生。冬至之后的雨水节,此时正是少阳当令的时候,因为阳气开始生长,气候逐渐转为温和,这是正常的规律;如未到雨水节,而气候提早温暖,这是时令未到,气候已到;如已到雨水节,气候还未温和,这是时令已到,而气候未到;如已到雨水节,气候仍然很冷,这是时令已到,而严寒气候当去不去;如已到雨水节,气候变得象盛夏那样炎热,这是气候至而太过。总之,凡先至、不至、不去、太过,皆属异常气候,都能使人发生疾病,必须注意调摄。治病用药时也必须看到这点,因时制宜。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“少阳起者,阳方起而出地;阳
22、始生者,阳始盛而生万物,非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣,夏至一阴生,而后有小暑,大暑,冬至一阳生,而后有小寒,大寒,非阴生而反热,阳生而反寒也,天地之道,否不极则不泰,阴阳之气,剥不极则不复。夏至六阴尽于地上,而后一阴生于地下,是阴生之时,正阳极之时也;冬至六阳尽于地上,而后一阳生于地下,是阳生之时,正阴极之时也。阳极而大热,阴极而大寒,自然之道也。则所谓阳始生天得温和者,其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温,或已得甲子而天反未温,及已得甲子而天大寒不解,或如盛夏五六月时,则气之有盈有缩,为候之或后或先,而人在气交之中者,往往因之而病,惟至人为能与时消息而无忤耳。”【原文】师曰:病
23、人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。【词解】前:指关前寸脉。后:指关后尺脉。【释义】本条论述同一脉象,因出现的部位不同,主病也就不同。一般情况下,脉浮是病邪在表的反应,但必须是浮脉见于寸部,因寸部属阳主表,故寸脉浮,其病在表,是正气抗邪于表的表现。如果浮脉见于尺部,因尺部属阴主里,故尺脉浮,其病在里,一般是肾阴不足,虚阳外浮,阳气不能潜藏的现象。还须指出,表证属实者之见浮脉,必浮而有力;里证属虚者之见浮脉,必浮而无力。肾藏精主骨,腰为肾之外府,其脉贯脊。肾虚精髓不充,腰脊失养,故腰痛、背强、骨痿不能行走,甚则不能纳气归源,呼吸短促,濒于危笃之候,故云“极”
24、。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“前谓关前,后谓关后。关前为阳,关后为阴。关前脉浮者,以阳居阳,故病在表。关后脉浮者,以阳居阴,故病在里;然虽在里而系阳脉,则为表之里,而非里之里,故其病不在肠肾,而在腰背膝胫。而及其至,则必短气而极,所以然者,形伤不去,穷必及气,表病不除,久必归里也。”【原文】问曰:经云:“厥阳独行”,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。【词解】经云:经,指古代医经,何书失考。厥:上逆之意。【释义】本条论述厥阳病机。人体在正常情况下,阴与阳总是维持着相对性的协调状态,而且阳是阴为依附的。假如阴气衰竭,阳气失去依附,有升无降,即可导致“有阳无阴”的“厥阳独行”病理发生。这里所
25、谓的“有”“无”两字,是相对而言,不是绝对之词。临床上所见到的肝阳上亢,面赤眩晕,甚至跌仆,即属这一类性质的病证。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“阴阳偕行,顺也;阴阳独行,逆也。厥,逆也。逆阳独行,此为有阳无阴,故称厥阳也。”【原文】问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相博,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥,何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑即愈。【词解】卒厥:卒同猝,是突然昏倒的一种病证。【释义】本条是论述卒厥的病机及预后。“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相博”四句,是从脉象解释卒厥的病理,但句中有省文,应该说沉大则为血实,滑则为气实,血实与气实相并,
26、意方完整。左寸候心主血,右寸候肺主气,本证血气相并,故脉应于寸部。此与素问调经论所谓:“血之与气,并走于上,则为大厥”之理相同。血气既相并而成实,已为病邪而非正常的血气,故云入脏即死,入腑即愈。但入脏入腑是假设之词,犹言在外在里。即死即愈也是相对而言,因为前人认为脏是藏而不泻的,腑是泻而不藏的,病邪入腑尚有出路,故云“即愈”;入脏则病邪无从排泄,故云“即死”。判断卒厥入脏、入腑,主要是结合证候来决定。当病人卒然昏倒之后,如伴有唇口青,身冷,是血液郁滞不流,阳气涣散之内闭外脱的证候,此即为入脏,病情严重;如伴有身和,汗自出,是血气恢复正常运行的征兆,此即为入腑,病情转愈。【教学参考】沈明宗金匮要
27、略编注:“邪气入脏,神明昏愦,卒倒无知,谓之卒厥。若唇口青身冷,即是邪气入脏,堵塞血气,神机不能出入,脏气垂绝,所以主死;若身和汗出,乃邪气入腑,闭塞腑气,不得出入,一时卒倒,非脏绝之比,倾时阳机外达,邪气随之外泄,故知入腑即愈。”【原文】问曰:脉脱入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治;病在外者可治,入里者即死。【词解】脉脱:指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气,血脉一时不通所致。浸淫疮:是皮肤病之一种,能从局部遍及全身。【释义】本条举脉略症,是承上条卒厥一病而言。卒厥,其脉有见沉大而滑者,亦有脉乍伏而不见者,但入脏即死,入腑即
28、愈的病机则相同,故设问答以明之。本条重申,病在脏,病情重;病在腑,病情轻。病由外传内的难治,由内传外的易治。这是一般规律,即使属于皮肤病的浸淫疮,其传变情况也是如此,所以说“非为一病,百病皆然”。【教学参考】朱光被金匮要略正义:“脏为阴,腑为阳,阴主里,阳主外。凡病以出阳为浅,入阴为深,故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见,可知非独卒中为然,内外百病,皆作如是论治耳。”【原文】问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八,合为九十病,人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极,妇
29、人三十六病,不在其中。清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,嘉饪之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。【词解】阳病:是指属外表经络的病证。阴病:是指属内部脏腑的病证。咽:音噎,指咽中梗塞。五劳:素问宣明五气篇及灵枢九针论,均以久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋为五劳所伤。七伤:诸病源候论以大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重,久坐湿地伤肾,形寒饮冷伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大恐惧不节伤志为七伤。六极:指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。极是极度劳损的意思。妇
30、人三十六病:诸病源候论妇人带下三十六病候指十二癥、九痛、七害、五伤、三痼。碧饪:此指饮食。五邪:指风、寒、湿、雾、饮食之邪。前:指午前。【释义】本条论述病证的分类方法,并及五邪中人的变化。“问曰:阳病十八,何谓也?妇人三十六病,不在其中”一段,是古代医家的疾病分类和记数方法。头、项、腰、脊、臂、脚等六者,病兼上下而在外,通谓之阳病。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九者,病兼脏腑而在内,通谓之阴病。阳病中有营病、卫病、营卫交病的不同,此一病而有三,三六得一十八,故曰阳病十八。阴病中有虚与实的区别,此一病而有二,二九得一十八,故曰阴病十八。五脏病各有十八病,谓五脏受风寒暑湿燥火六淫之
31、邪而为病,有在气分、血分、气血兼病三者之别,三六合为十八,所以说五脏病各有十八,五个十八,合为九十病。六微谓六淫之邪中于六腑,腑病较脏病为轻,所以称为六微。六微亦有气分、血分以及气血兼病三者之别,三六合为十八,六个十八,合为一百零八病。至于五劳、七伤、六极以及妇人三十六病,不是六气外感,尚不能包括在内,所以说“不在其中”。关于五邪中人的变化,首先指出清邪为雾露之邪,故居于上;浊邪谓水湿之邪,故居于下。大邪谓风邪,其性散漫,多中肤表,小邪谓寒邪,其性紧束,常中经络之里。蜂饪之邪即宿食,从口而入,损伤脾胃。其次说明五邪中人各有一定的法度可循,如风为阳邪中于午前,而脉多浮缓;寒为阴邪中于日暮,而脉多
32、紧急。湿为重浊之邪,故伤于下而流于关节;雾为轻清之邪,故伤于上而连及皮腠。脾主运化,故饮食不节,则伤脾胃。经脉在里为阴,络脉在外为阳;寒气归阴,所以“极寒伤经”,热气归阳,所以“极热伤络”。本条为古人对病邪变化的认识,其中所谓大、小、表、里、上、下、前、暮等,都是相对而言,不是绝对之词。【教学参考】吴谦医宗金鉴:“头痛,项,腰,脊,臂,脚掣痛,病皆在外,故为阳病也;咳,上气,喘,哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急,病皆在内,故为阴病也。清邪居上,谓雾邪本乎天也。浊邪居下,谓湿邪本乎地也。六淫天邪,故名大邪,六淫伤外,故曰:中表也;七情人邪,故曰小邪,七情伤内,故曰:中里也。患饪者,饮食也。饮食之邪
33、,从口而入,食伤隔夜不化,故名曰:宿食也。五邪谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪中人,莫不各以类而相从。前者早也,风中于早,从阳类也。寒中于暮,从阴类也。雾邪轻清,故伤皮肤。湿邪浊重,故流关节。饮食失节,故伤脾胃,极寒之食伤经,以经属阴也;极热之食伤络,以络属阳也。”【原文】问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调着,急当救表也。【词解】里:病位在里的疾病。表:病位在表的疾病。清谷:饮食水谷之品。清便自调:小便正常。【释义】本条论述表里同病时的先后缓急治则。在表里证同时出现时,首先应分别证情的先后缓急,急者先治,缓者后治。如
34、本条所说,病在表,不可下,而误下之,伤其脾胃,以致表证之身体疼痛未除,里证之下利清谷不止又起。权衡表里轻重,此时以里证为急,故应先救其里。因下利清谷不止,正气已经虚弱,不但不能抗邪,进一步且将亡阳虚脱。如此时以为表证未解,而误用汗法更虚其阳,则会导致上下两脱之危候发生。当里证基本解除后,则又须救表以祛邪,以防它变。本条亦见于伤寒论,并列出方治,救里用四逆汤,救表用桂枝汤;此处论述治疗原则,故未出方。先表后里,是治疗表里同病的常法,本条是治疗表里同病的变法,此外,又有表里同治法,均须根据表里双方病情的主次和缓急轻重来决定。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“治实证者,以逐邪为急;治虚证者,以养正为急
35、。盖正气不固,则无以御邪而却疾,故虽身体疼痛,而急当救里,表邪不去,势必入里而增患,故既清便自调,则仍当救表也。”【原文】夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。【词解】痼疾:经久难治的疾病。卒病:新病。【释义】本条论述新久同病时的先后缓急治则。在新病与久病同时存在时,也应首先分别证情的先后缓急,急者先治,缓者后治。如本条所说,久病势缓,不能急治;卒病势急,稍缓能起变化。且痼疾难拔,卒病宜治。故既有痼疾又加卒病时,一般当先治其卒病,后治其痼疾。【教学参考】赵以德金匮玉函经二注:“痼疾,谓病已沉痼,非旦夕可取效者。卒病,谓卒然而来,新感而可取效于旦夕者,乘其所入未深,急去其邪,不使稽留而
36、为患也。且痼疾之人,正气素虚,邪尤易传,设多瞻顾,致令两邪相合,为患不浅。故仲景立言于此,使后之学者,知所先后也。”【原文】师曰:五脏病各有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。【词解所得:指适合病人的饮食居处。所恶:指病人所厌恶的饮食居处。【释义】本条论述临床应根据五脏喜恶进行治疗和护理。由于五脏的生理特性不同,故五脏病的性质不同,因而各有其适宜的治法。如肝体阴用阳,肝病阴虚则欲酸收,肝病气郁则欲辛散。再如脾恶湿,胃恶燥,脾为湿困则恶肥甘而喜辛开;胃阴不足则恶苦燥而喜凉润。在安排病人饮食居处等护理方面,也应这样。如心主血,心病血热,禁热衣热食;肺主
37、气,肺病气虚,禁寒饮食寒衣。所以要根据五脏特性和其病理特点,近其所喜,远其所恶,适当选用药味,恰当给予护理,才能使疾病获得痊愈。故本条云“五脏病各有所得者,愈”。此外,遇到病人突然想吃平素不喜的食物,这是脏气为邪气所改变,食后可能助长病气而引起发热,也不可不加以注意。【教学参考】魏荔彤金匮要略方论本义:“五脏病各有所得,如其喜者而与之,能助其正而息其邪,其病可愈也;五脏病又各有所恶,各随其所不喜者而为病,犯其所忌而与之,能伤其正而益其邪,其病必增也。此病之性情,亦因人之性情为性情,而人之性情各有嗜好,百事皆然,食物又易于观辨,病者素不应食者,不喜食之物也,因病而复暴思欲食,此病为饥渴以害之也,
38、因与食之,其脏与之不相宜,食之必发热,无益于气血,而徒长其病邪。可见所喜者应与之。而所恶者应远之之理也。”【原文】夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。【词解】在脏:这里泛指在里的疾病。攻:作治疗解。所得:指病邪相结合的意思。【释义】本条举例说明治疗杂病应掌握随其所得的治法。病邪在里锢结不解,往往与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合,医者当随其所得,施以恰当的治法。例如渴而小便不利,审其因若为热与水结而伤阴者,当与猪苓汤育阴利水,水去而热除,渴亦随之而解。他证亦可依此类推,如热与食结用大、小承气汤,理亦相同。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“无形之邪入结于脏,必
39、有所据,水血痰食,皆邪薮也。如渴者,水与热得,而热结在水,故与猪苓汤,利其水而热亦除。若有食者,食与热得,而热结在食,则宜承气汤,下其食而热亦去。若无所得,则无形之邪,岂攻法所能去哉。”【本篇小结】气候变化-有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过I天人相应如人禀五常,因风气而生长五脏元真通畅,人即安和人与自然T不相适应客气邪风,中人多死I内所因经络受邪,传入脏腑l发病原因T外所因皮肤所中,血脉相传L其他伤害房室金刃,虫兽灾伤雾-清邪居上一伤皮腠1I湿浊邪居下流关节|病邪特性T风-大邪中表一脉浮F极寒伤经,极热伤络病因病机T1寒小邪中里脉急|L食一需饪之邪伤脾胃L阴阳偏胜有阳无阴厥阳不令
40、邪风干忤经络1|不触犯国家法令!未病前T避免金刃虫兽灾伤F不遗形体有衰,病则无由1摄生养慎|房屋勿令竭乏1如其腠理预防Tl服食节其冷热苦酸辛甘(治未病)|早期治疗-适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢l已病后T才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩l预防传变见肝之病,知肝传脾,当先实脾痉湿喝病脉证第二【原文】第1条太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。第2条太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。【词解】刚痉:项背强急,口噤不开伴恶寒,无汗等表实证。柔痉:项背强急,口噤不开伴不恶寒,汗出等表虚证。【中心思想】此两条论述痉病有刚柔之别。【释义】太阳主表,太阳病者,即病邪在表之谓,其义与伤寒论同。风寒外束,
41、阳气奋起而抗邪,故发热,寒性凝敛、收引,寒邪偏胜,腠理固密,则恶寒而无汗,属表实,称刚痉;风性开泄、散发,风邪偏胜,腠理疏松,则不恶寒而汗出,属表虚,称柔痉。既称为痉,必有项背强急,口噤不开等现象,此处不言,是省文,以痉字即已概括主症。至于刚柔两痉的主要区别,在于一为表实无汗,一为表虚汗出。外感引起痉病的原因是,外邪客于太阳筋脉,又有津液受伤的内在因素,筋脉失于濡养,以致邪阻筋脉而起。与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。【原文】太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。【词解】难治:难治疗,即预后不好。【中心思想】本条从脉象论述痉病的预后。【释义】太阳病发热,为病在表,脉应浮,如为痉病,
42、亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象;今脉沉而细,是正气不足,无力抗病之象,邪盛正虚,预后大都不良,故为难治。其实,不独痉病如此,其它疾病亦无不如此,在治疗时应加注意。【原文】第4条太阳病,发汗太多,因致痉。第5条夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。第6条疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。【词解】下之:用攻下法治疗。发汗:用发汗解表法治疗。【中心思想】以上三条论述误治而成的痉病。【释义】太阳病,属于表证,应当发汗解表,但须微似有汗,不可令如水淋漓。假如发汗太过,则耗伤津液,筋脉失于濡养,而变成痉病。风病多汗,本易伤津,如误下之,津液更伤,筋脉失养,亦能致痉,如再误汗,则气津两伤,筋脉失于煦濡,必致拘
43、急不舒。疮家,流脓失血,阴液已伤,如见身体疼痛的表证,不可径予发汗,必须照顾到疮家的特点,否则贸然发汗,是重伤津液,亦能伤津致痉。【原文】病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。【词解】颈项强急:项背强直。卒口噤:牙关紧闭。【中心思想】本条论述外感痉病趋于热化的证候。【释义】外感痉病的传变,类于伤寒,一般是由表入里,当其在表之时,由于邪郁热化,伤筋动风,故出现上述诸症。身热足寒,是邪郁化热,阳气上壅之象。时头热,面赤目赤,与此同一原理,是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急,独头动摇,卒口噤,背反张等
44、,又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者,病情又有所发展。【原文】发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。【词解】脉如蛇:脉紧急缓曲如蛇状。暴:突然。【中心思想】本条论述痉病的两种转归。【释义】痉病若发其汗而得法者,汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状,谓不弦急也。变背反张为腹胀大,乃筋脉缓和,其痉为欲解。若发汗后脉仍紧急如故,反加伏弦者,其痉不解也。【原文】夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。【词解】如:用作连词表示顺承,可译为“而”。【中心思想】本条论述痉病的主脉。【释义】痉病是由筋脉强急而致,故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”,是形容脉象自寸至尺,上下三部,皆见
45、强直而弦之脉。【原文】痉病有灸疮,难治。【词解】灸疮:灸后脓疮。【中心思想】本条论述疮病有灸疮的预后。【释义】痉病有灸疮,难治,是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人,脓液久渍,津血本已亏损,再患痉病,势必血枯津伤,转增风燥,病情自较一般为严重,所以难治。【原文】太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。栝蒌桂枝汤方:栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。【词解】其证备:具备这些证候。几几(音“殊”):形体颈项强急,俯仰不能自如的样子。说文:“几字无钩无挑,有钩有挑乃几案之几字。几几乃鸟之
46、短羽貌,小鸟羽毛未丰,当飞之时,伸引其颈有强直之象,项背强直,状亦如之”。【中心思想】本条论述柔痉的证治。【释义】太阳病,其证备,身体强而几几,指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而几几,是由于筋脉强急所致,为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的,脉象当见浮缓,今反见沉迟,可知本证由于津液不足,不能濡养筋脉,荣卫之行亦复不利,故脉象如此。本证的脉沉迟,应与阴寒证鉴别,是沉迟中带有弦紧,不同于沉迟无力,为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津,滋养筋脉,和桂枝汤调和荣卫,解太阳卫分之邪。本条证与伤寒论太阳病桂枝加葛根汤证,颇为类似,但有轻重之别,彼为项背强几几,此则身体强几几;彼为邪盛于表,
47、故加葛根,重在解肌;此则津伤于里,故加栝蒌根为君药,清热生津,滋养筋脉。【教学参考】尤怡金匮要略心典:“沉本痉之脉,迟非内寒,乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几,汗出恶风者,脉必浮数,为邪风盛于表;此证身体强几几然,脉反沉迟者,为风淫于外而津伤于内,故用桂枝则同,而一加葛根以助其散,一加栝蒌根兼滋其内,则不同也。”【原文】太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。葛根汤方:葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)芍药二两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚上七味,咬咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。【词解】内:同纳【原文】痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。大承气汤方:大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。【词解
限制150内