PPT课件医院不良事件管理培训安全警示教育管理分类岗前培训.pptx
《PPT课件医院不良事件管理培训安全警示教育管理分类岗前培训.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《PPT课件医院不良事件管理培训安全警示教育管理分类岗前培训.pptx(45页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、不良事件管理培训安全警示教育医务科护理部 首先感谢上报不良事件的科室,是你们首先感谢上报不良事件的科室,是你们的及时上报,让大家了解发生在我们身边的的及时上报,让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享,并从这些每一起不良事件,能够信息共享,并从这些事件中汲取经验和教训,及时发现潜在的不事件中汲取经验和教训,及时发现潜在的不安全因素,发现安全管理系统存在的不足,安全因素,发现安全管理系统存在的不足,以免重蹈覆辙,共同探讨有针对性的、切实以免重蹈覆辙,共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。有效的整改措施。WHO指指出出,在在发发达达国国家家,大大约约10%的的患患者者在在住住院院期
2、期间间遭遭受受过过不不良良事事件件。美美国国每每年年有有4.4万万9.8万万名名患患者者死死于于可可预预防防的的不不良良事事件件,加加拿拿大大发发生生的的18.5万万例例医医疗疗伤伤害害中中 7万万例例(37.8%)是是可可预预防防的的,且且53%发发生生于于护护理理工工作作(我我国国约约40%),平平均均每每件件不不良良事事件件可可增增加加69个个住住院院日日,未未造造成成严严重重伤伤害害的的不不良良事事件件占占患患者者住院时间延长原因的住院时间延长原因的64%。不不良良事事件件:指指在在诊诊疗疗过过程程中中发发生生的的、不不在在计计划划中中的的、未未预预计计到到的的或或通通常常不不希希望望
3、发发生生的的与患者安全相关、非正常的与患者安全相关、非正常的意外事件意外事件。p常常见见类类型型:用用药药错错误误(查查对对错错误误)、跌跌倒倒/坠坠床床、药药物物外外渗渗、管管路路滑滑脱脱、误误吸吸或或窒窒息、烫伤息、烫伤 国国家家卫卫计计委委在在医医疗疗质质量量安安全全事事件件报报告告暂暂行行规规定定(20112011年年)中中指指出出,医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动中中,因因诊诊疗疗过过错错、医医药药产产品品缺缺陷陷等等原原因因造造成成患患者者死死亡亡、残残疾疾或或因因器器官官组组织织损损伤伤导导致致功功能能障障碍碍等等明明显显人人身身损损害害事事件件实实行
4、行逢逢疑疑必必报报原原则则。我我国国三三级级医医院院评评审审标标准准中中明明确确要要求求:护护理理安安全全管管理理要要有有主动上报安全(不良)事件与隐患信息主动上报安全(不良)事件与隐患信息制度,并需进行成因分析、制定改进机制。制度,并需进行成因分析、制定改进机制。WHO指指出出,统统一一规规范范的的不不良良事事件件上上报报,可可预预防防和和监监测测不不良良事事件件的的发发生生,并并从从事事件件的的处处理理中中吸吸取取经经验验,是是避避免免类类似似事事件件再再次次发发生生的的有有效效手手段段,可可为为质质量量持续改进提供依据。持续改进提供依据。01不良事件概述及分类02不良事件管理03年度不良
5、事件分析04小结目录不良事件概述和分类PART.01PART.01定义:系指在临床诊疗活动和医院运行过程中(除患者自身疾病自定义:系指在临床诊疗活动和医院运行过程中(除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全(不良)现象或事件),任何可能然过程之外的各种因素所致的不安全(不良)现象或事件),任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。人员人身安全的因素和事件。不不良事件良事件管理制度管理制度不不良事件
6、良事件管理制度管理制度一、不良事件分级一、不良事件分级 四级四级 (一)(一)级事件(警讯、级事件(警讯、警告事件警告事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。展过程中造成永久性功能丧失的事件。严重程度:I级 不良事件发生导致患者死亡的事件。(二)(二)级事件(不良后果、差错事件)级事件(不良后果、差错事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件。严重程度:E级 不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预;F级 不良事件造成患者暂
7、时性伤害并需要住院或延长住院时间;G级 不良事件造成患者永久性伤害,但不需要治疗挽救生命;H级 不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中。不不良事件良事件管理制度管理制度(三)(三)III级事件(未造成后果事件、临界差错)级事件(未造成后果事件、临界差错)虽然发生的错误事实,虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。康复。严重程度:B级 不良事件发生但未累及患者;C级 不良事件累及到患者但没有造成伤害;D级 不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,或需通
8、过干预阻止伤害发生;(四)(四)级事件(隐患、未遂事件)级事件(隐患、未遂事件)由于及时发现错误并修正错误,由于及时发现错误并修正错误,错误在实施之前被发现并得到纠正,未造成危害的事件。错误在实施之前被发现并得到纠正,未造成危害的事件。严重程度:A级 客观环境或条件可能引发不良事件(不良事件隐患)。ABC01医疗保健管理类护理管理类药品管理类医技管理类02输血管理类器械管理类院内感染管理类职业防护管理类03信息管理类后勤管理类治安管理类不良事件分类不不良事件良事件分类分类1.1.治治疗疗与与处处置置使使用用与与管管理理类类:医务人员在实施医疗保健行为过程中,因操作规范/程序、信息传递、核查及选
9、择、技术/方法应用等错误及治疗与处置意外引起的不良事件。包括分娩、导管/介入诊疗、急救处置、口腔治疗处置、康复治疗、放化疗等引起的手术操作并发症、产伤、医源性意外伤害。2.2.手手术术使使用用与与管管理理类类:因术前、分娩前准备不全面、信息沟通不足导致的各种错误及由此引起得对患者伤害的事件。包括手术及相关器材设备故障/缺失、术前评估、标识错误、术前告知不完善、术中输血/输液反应、手术病理标本保存有误或丢失、异物遗留、医源性意外伤害等。不不良事件良事件分类分类3.3.麻醉使用与管理类:麻醉使用与管理类:因麻醉前评估不完整、麻醉设备准备不完善引起的不良事件。包括插管事件、各种麻醉相关事件、镇静镇痛
10、事件、麻醉意外以及与麻醉器材/药品相关不良事件等。4.4.医医技技检检查查使使用用与与管管理理类类:因检查操作规范/程序、申请单/医嘱/处方信息传递、使用前核查及选择、检查前/中/后的管理、放射安全及其他错误导致的不良事件。包括检验、病理标本采集、功能检查、内窥镜检查、医学影像检查等错误。5.5.输输血血使使用用与与管管理理类类:因操作规范/程序、申请单/医嘱信息传递、使用前的核查错误导致的不良事件。包括输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误等。不不良事件良事件分类分类6.6.临临床床护护理理与与管管理理类类:护理操作或患者进食/运动过程中发生的导致患者误食/各种饮食错误、约束不当以及患
11、者自带药品的药物使用管理错误。包括临床护理、进食错误及其他错误等。7.7.导导管管使使用用与与管管理理类类:因操作规范/程序、信息传递与接受错误、使用前核查与选择错误导致的插管前中后发生的错误的不良事件。包括选择错误、导管脱落/断裂、导管连接使用错误及导管内异物等事件。8.8.跌倒坠床事件。跌倒坠床事件。9.9.住院压疮事件。住院压疮事件。不不良事件良事件分类分类10.10.药品使用与管理类:药品使用与管理类:包括处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误等。11.11.药药物物不不良良反反应应:在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中,因药物本身的作用或药物间相互作用而产
12、生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。12.12.输输液液反反应应事事件件:输液时出现的各种非治疗效应,可由静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。13.13.职职业业暴暴露露类类:因操作不当或管理失误导致的危化品泄露、生物危害、放射泄露、针刺伤等职业暴露事件。包括血源性病原体职业接触(暴露)、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类。不不良事件良事件分类分类14.14.设设备备器器械械使使用用与与管管理理类类:设施设备质量缺陷或管理缺陷导致的人身伤害、财产损失,或影响/导致正常工作中断的不良事件。包括仪器(设施、设备)类、医用耗材类。15.15.其他
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- PPT 课件 医院 不良 事件 管理 培训 安全 警示 教育 分类 岗前
限制150内