臁疮中医外科医案病案验案.docx
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1、赚疮一概述臃疮是指发生在小腿月雕骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献里还有裤口疮、裙风(证治准 绳)、烂腿(外科证治全书)等名,俗称“老烂脚”。本病多见于久立、久行者,常为筋 瘤、股肿的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3处,其特点是经久难以收口,或 虽经收口,每易因损伤而复发,与季节无关。相当于西医学的慢性下肢溃疡,多由下肢静脉 系统高压引起,瘀血难以回流,局部毛细血管数目、形态和通透性改变,组织间纤维蛋白沉 积和淋巴回流异常,皮肤逐渐出现营养障碍,最终导致组织坏死而形成经久不愈的溃疡。二病因病机本病多由久站或过度负重,而致小腿筋脉横解,青筋显露,瘀停脉络,久而化热,或小腿皮 肤破损染毒
2、,湿热下注而成,疮口经久不愈;或有素体中气不足,溃破反复,气血运行乏力, 瘀血稽留脉络,肌肤失养所致。三诊断要点1 .临床表现好发于小腿中下1/3内外侧的溃疡,经久不愈或愈后反复发作,多有痛痒,伴见下肢青筋暴 露,周边皮肤变黑。2 .实验室及辅助检查血常规、血糖、分泌物细菌培养加药敏、下肢静脉彩超及造影、局部X线摄片和病理活检。 四治疗原则与调护要点1 .本病内治以健脾利湿,益气活血为治法,急性期治标重在清热利湿解毒,缓解期治本重在 益气通络活血。外治初期渗出多用利湿解毒洗剂,渗出少则用解毒消肿油膏,后期根据疮面 腐肉多少,应用生肌长肉油膏掺提脓祛腐药。2 .患足宜抬高,不宜久立久行。3,疮口
3、愈合后,宜经常用弹性护套保护之,避免损伤,预防复发。五验案赏析【验案1】严某,男,64岁。2010年8月9日初诊。主诉:左下肢静脉曲张20年,左足内踝区皮肤反复溃破3年。症状:左下肢浅表静脉迂曲扭张成团,行走后患肢易出现困沉乏力酸胀不适感,患肢有轻 度的指陷性肿胀,活动后症状加重。查体:左足靴区皮肤粗糙、增厚,瘙痒,肤色较黯,呈褐色改变等营养障碍性改变。左足 内踝上方有2cmX3cm大小的溃疡面,有黄白色液体渗出,周边发红、肿胀,压痛明显。舌 质红,苔黄腻,脉滑数。理化检查:左下肢静脉造影提示:左下肢深静脉瓣膜功能不全。诊断:中医:月廉疮(湿热型,热重于湿)。西医:左下肢静脉性溃疡。治则:清热
4、祛湿,和营解毒。处方:(1)外洗处方:石榴皮60g,白矶60g,黄柏30g,苦参30g,地骨皮30g,地肤子 30go取10剂,水煎外洗,日1次。(2)内服处方:赤芍30g,茜草20g,泽兰20g,金银花30g,玄参20g,陈皮20g,惹瑟仁 30g,两头尖12g,大黄3g,甘草10g。取10剂,水煎服,日1剂。二诊:用药后,病人下肢肿胀明显减轻,溃疡面渗出减少,周边有新鲜肉芽组织生长。但 是患肢皮色仍较暗,有困沉不适,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。外洗方中去黄柏、苦参,加用 苏木30g,红花30g以增强活血化瘀之功。内服中药中去茜草、泽兰、金银花、玄参,加用 党参20g,茯苓20g,白术15g,以
5、益气健脾通络。两方均取20剂。三诊:原溃疡创面已经愈合,无须服用药物,为巩固治疗效果,治疗原发疾病,建议病人 日常生活中可以穿医用弹力袜保护。(周涛)【验案2】患者,男,52岁。2013年3月29日初诊。主诉:左小腿皮肤溃破疼痛6年余。病史:6年前,左小腿内侧皮肤破溃、疼痛,伴大量出血,经当地医院行曲张静脉结扎术, 术后创面迁延不愈,于当地医院换药治疗。6年间左小腿内侧皮肤溃烂渐进性加重,伴剧烈 疼痛,朝轻暮重。近1周来,溃烂再次加重伴发热,体温最高39C。查体:左下肢足靴区色素沉着,皮肤变薄,汗毛脱落,皮温高于对侧,皮肤弹性差呈皮革 样改变。内踝上方10cm处皮肤溃烂,创面形状不规则,测量面
6、积约84cm 2 ,创面周围皮 肤黯红,创面边缘上皮内卷呈缸沿状,创面基底颜色紫黯,无明显肉芽组织,创面基底瘢痕 老化呈镜面状,分泌物多且稀薄浑浊、臭秽。舌淡红,少苔,脉细涩无力。辅助检查:双下肢踝肱比值:左ABI0.9,右ABI0.8。诊断:月廉疮(气虚血瘀,瘀湿互结)。治则:益气养血、化瘀利湿。处方:黄黄30g,党参20g,熟地黄15g,生白术15g,茯苓15g,当归20g,川牛膝15g, 川苗10g,赤芍15g,白芍15g,地龙10g,丹参20g,桃仁6g,红花10g,甘草6g,金银花 20g,黄柏10g,苍术15g,苦参15g。7齐IJ,每天1剂,水煎300mL分2次温服。创面处理:缠
7、缚疗法;当归20g,黄连20g,血竭20g,黄柏10g,桃仁10g,丹参10go 煎煮取液,采取热溺法,每天1次,每次30分钟;糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷, 每天换药1次。二诊(2013年4月5日):查体:体温37.7C。疼痛明显减轻,以刺痛为主,左下肢肿胀 朝轻暮重。创面同前,分泌物稀薄,臭秽减轻。舌黯红有瘀斑,少苔,脉细涩无力。辨证: 气虚血瘀,瘀重于湿。治法:益气养血、化瘀利湿。处方:首诊方去当归、川牛膝,加山甲 10g,三棱10g,莪术10g,金银花20g,黄黄、党参各增加10g。7齐I。创面处理:外洗首 诊方加红花20g,余治如前。三诊(2013年4月12日):查体:体温37。
8、左下肢胀痛明显减轻,创面略痒,创面分 泌物较前明显减少,皮温略高,创面测量面积约74cm 2 ,创面周围皮肤黯红,创面边缘上 皮呈斜坡状,创面基底颜色粉红,可见明显肉芽组织,颗粒略肿大。舌红,少苔,脉细涩。 辨证:气虚血瘀,本虚为重。治法:益气养血,活血解毒。处方:二诊方基础上黄黄减半, 去地龙、桃仁、红花、三棱、莪术,加白鲜皮15g, 7齐I。创面处理:外洗方在二诊方基础 上去丹参、桃仁、红花,加白芷20g、乳香10g、没药10g煎煮取液热溺;外敷药去糜蛋白 酶。四诊(2013年4月22日):查体:体温36.5。左下肢胀痛明显减轻,创面面积约42cm 2 , 创面周围皮肤黯,创面边缘上皮呈斜
9、坡状,创面基底颜色粉红,可见新生肉芽组织,颗粒粗 大、均匀。舌红,少苔,脉细。辨证:气血两虚。治法:益气养血。处方:在三诊方的基础 上加鸡血藤20g、皂刺10g。14齐I。创面处理:当归20g,白芷20g,血竭20g,煎煮取液热 源余如三诊。2013年5月10日电话随访,创面已经完全愈合。继续予缠缚疗法。(矫浩然)【验案3)钱某,男,78岁。2010年12月9日初诊。主诉:左下肢浮肿疼痛伴溃疡2天。病史:患者双下肢淤积性皮炎病史20余年,皮肤瘙痒难忍,经多方治疗效果不明显,反复 发作。今年5月在我院行左麒关节置换术,术后遗留左嵌关节屈曲不能,行走困难。诉两天 前左下肢不慎跌倒擦伤及搔抓后出现多
10、处皮损,伴小腿浮肿,疼痛,跛行。无恶寒发热,纳 眠一般,烦热口干,尿黄,大便不畅。查体:左下肢明显浮肿,胫前、胭窝处及悬钟处溃疡,面积约2cmX3cm,尚浅,周围红 肿,痒痛相兼,时伴烧灼感,小腿外侧及后侧多处黯紫色浅静脉迂曲,怒张,肌肤甲错,足 靴区、踝关节及足背粗肿而硬。舌黯红苔黄微腻。诊断:腺疮(湿热瘀阻)。治则:左下肢刺络放血,三天1次,并嘱患者睡时抬起患肢。治疗过程:第一次治疗,有两处针孔喷射出黑色瘀血约90秒,量约30mL,其余亦流出大 量黑色黏稠瘀血,共计50mL,刺后患者顿觉轻松。12月12日复诊,见浮肿明显减轻,溃疡周围红肿消失,有愈合倾向,患者诉胀痛及瘙痒明 显减少。继续选
11、取左下肢10处瘀络点刺放血,出血约45mL,颜色仍为暗黑色,但质地较前 稀薄,次日浮肿基本消失。12月15日和18日又分别刺络放出40mL、30mL瘀血,颜色变为黯红。患者诉疼痛及瘙痒 消失,溃疡面已愈合结痂,下肢肤色变得较前明显白净。预后及随访:1月后患者复诊,溃疡痊愈,左下肢肤色变白,瘀络变细,足靴区、足踝部 肿硬也完全消失。皮肤湿疹和瘙痒也未复发。作为预防性治疗,分别在1月5日及2月23 日分别再次行刺络放血治疗,放出黯红色瘀血40mL、45mLo双足外观无差别,未发溃疡、 红肿及瘙痒。(王聪)【验案4】刘某,女,47岁。1993年9月24日就诊。主诉:左小腿溃破疼痛反复发作4年。病史:
12、4年前在山上不慎被荆棘刺破左小腿下端内侧皮肤,伤口小,流血不多,外敷民间 药物血止,而后未引起重视,伤口始终不愈。4年来,曾间断内服消炎药和外敷黄纱条治疗, 伤口逐渐扩大,周围皮肤变成黑褐色,疼痛渐增。查体:左小腿内侧皮肤溃烂,流淡血水,溃烂面约3cmX4cm,色淡白,周围皮肤呈黑褐 色,左下腿肿胀,呈针刺样疼痛,夜间加剧,行走痛甚,纳可,无午后潮热。舌质淡红,苔 薄白,脉弦细。诊断:隙疮(阳虚阴寒证)。治则:温阳补血,散寒止痛。处方:阳和汤加减:熟地黄30g,鹿角霜10g,肉桂3g,炮姜3g,白芥子10g,黄黄30g 川牛膝10g,生甘草5g。水煎服,日1齐L服6剂后,针刺样疼痛减轻,服至2
13、0余剂,针刺样疼痛消失,疡面转淡红,无渗液,服40 余剂,伤口结痂,随后脱落。随访至今未复发。(尹志江)【验案5】吕某,男,44岁。2010年1月21日初诊。主诉:双下肢溃破久治不愈30余年,近日加重。病史:30余年前发病,初期双下肢胫腺部皮肤红肿,肿势不高,间有小水疱,奇痒难忍, 搔抓破溃后有淡黄色透明液体渗出,质薄量多,淋漓不尽,疡面色红,伴有点状出血,迁延 不愈。期间曾赴南京、上海、北京及天津等地多所中西医院就诊,迭经内服外用中西药物(所 用中药多为清热燥湿或滋阴清热之类)治疗,皆无显效。现症见双下肢小腿局限性黯红,并 有弥漫丘疱疹、糜烂、流滋,为便于行动双小腿裹缚多层绵纸,有恶臭味,自
14、诉奇痒钻心、 影响睡眠;伴有咽干、口渴,饮水不解,口气臭秽,疲倦乏力;双上肢亦有少量皮疹;大便 干,34日一行,小便色深味重。舌黯、苔白腻,根厚微黄,脉左沉滑,右弦滑略细。现 服湿毒清胶囊。诊断:隙疮(脾胃不和,湿热下注)。治则:健脾和胃,清热利湿,杀虫止痒。处方:陈皮10g,清半夏10g,茯苓10g,枳壳10g,竹茹20g,莱瓶子10g,石菖蒲10g, 远志10g,郁金30g,丹参30g,三七块10g,连翘30g,茵陈20g,砂仁(后下)10g,干姜 10g,芦根10g,白茅根10g,苍术20g,佩兰20g,玄参30g,白鲜皮10g,苦参10g,海浮 石10g,鱼腥草20g,生甘草10g。每
15、日1齐IJ,水煎取药液1000mL,分3次温服。另用白鲜 皮50g、蛇床子10g,水煎外洗患处,每日1次。嘱停服湿毒清胶囊。二诊(2月4日):无新发皮疹,渗出液明显减少,患处仅夜间瘙痒,口干减轻,大便略稀, 舌黯、苔根白厚,脉滑。原方加生蔗松仁、怀牛膝各20g,黄柏10g,苍术增至30g。外洗 药继用。三诊(2月11日):右腿溃疡面渐渐收口,左腿仍有少量液体渗出,瘙痒明显减轻,舌黯、 苔腻微黄,脉滑。上方去黄柏,鱼腥草增至30g,加肉桂10g。外洗药继用。此后患者每隔10天左右复诊,均以上方为基础加减治疗。5月6日复诊时,患处腐肉已脱, 疡面全部收口,无液体渗出,亦无瘙痒,皮肤色黑,有新肌显露
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