外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (15):胆系疾病.doc
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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十五章胆系疾病解剖生理九版P432(一)胆囊与肝外胆管的解剖小概念备注胆囊管长15cm,直径约0.20.4cm,内有螺旋状黏膜皱襞(Heister瓣)可阻止小结石入胆总管Calot三角胆囊管、肝总管、肝下缘其内穿行胆囊动脉和变异胆管 胆总管长约48cm,直径约68mm 补:胆总管分段P431仅普外专业需了解分段长度临床意义十二指肠上段1.4cm胆总管探查、引流部位十二指肠后段2cm-胰腺段12cm-十二指肠壁内段位1cm-血液供应和神经支配1.血供血管来源胆囊动脉肝右动脉胆囊管、肝总管和胆总管上段胆囊动脉胆总管中段肝固有动脉胆总管下段十二指肠后动
2、脉和胰十二指肠动脉胆囊静脉门静脉系统2.神经支配:来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖概念备注Vater壶腹大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成23cm的共同通道并略膨大,形成Vater壶腹,然后开口于十二指肠乳头 0ddi括约肌围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌,可控制胆总管下端开放,防止十二指肠液反流 胆道系统疾病诊断方法* P434(一)B超地位诊断胆道疾病的首选检查方法 胆石症胆囊结石准确率可达90%以上 肝外胆管结石准确率80%左右(气体干扰) 肝内胆管结石准确率为60%以上 鉴别黄疸原因诊断梗黄主要依据是胆管扩张,肝内胆管4m
3、m,肝外10mm提示扩张 结石强回声光团伴声影 肿瘤不均质回声 其它胆囊炎囊壁增厚(3mm)、双边征 (二)CT由于不受十二指肠气体干扰,CT对胆总管下段病变的显示优于B超。对胆道系统及肝胰等脏器占位性病变可作出较准确诊断。(三)ERCP 鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。但它可诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症。(四)OCG略(五)PTC(经皮经肝胆道造影,了解胆管内病变部位、范围,帮助鉴别黄疸)和PTCD(经皮经肝胆管引流)。(六)胆道镜1.术中胆道镜检查适用于:疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜,利
4、用网篮、冲洗等取出结石,还可行活体组织检查。2.术后胆道镜检查可经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。(七)MRCP评估胆道肿瘤可切除性及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断(胆道狭窄、损伤、梗阻部位等)P434胆囊结石胆囊炎或胆囊癌(一)病因及临床表现 九版P439病因胆固醇 胆囊结石是以胆固醇为主的结石,胆汁中胆固醇过饱和现象是基础 临床表现诱因 进食油腻食物出现胆绞痛 其它表现 合并胆囊炎 结石嵌顿于胆囊颈部时出现,表现右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射+Murphy征(+) 胆囊积液 长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染(胆囊粘膜吸收胆汁中胆色素并分
5、泌粘液胆囊积液(无色透明),称白胆汁) 胆管炎 细小结石嵌顿于胆总管下端 Mirizzi综合征 反复的炎症导致胆囊胆总管瘘,胆囊管消失,结石堵塞肝总管 小概念:Mirizzi综合征解剖因素:胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管和肝总管汇合位置过低。后果:持续嵌顿于胆囊颈部和较大的胆囊管结石压迫肝总管反复的炎症导致胆囊胆总管瘘,胆囊管消失,结石堵塞肝总管。(二)诊断及治疗P441诊断首选B超手术适应症有症状和(或)并发症的胆囊结石结石数量多及直径23cm 胆囊壁钙化或陶瓷胆囊伴息肉1cm 胆囊壁增厚3mm(慢性胆囊炎)术式腹腔镜下胆囊切除需胆总管 探查情况胆总管有梗阻、结石、反复胆绞痛、胆管炎、胰腺
6、炎 术中胆总管有病变 胆总管扩张1cm,发现胰腺炎或胰头肿物 胆囊结石小,可入胆总管的胆囊炎*九版443结石性胆囊炎占95%。结石引起胆囊管梗阻时胆汁淤积,细菌继发感染而致胆囊炎非结石性胆囊炎占5%,病因不明,在严重创伤、烧伤术后发生发展可从单纯炎症发展为化脓性炎,甚至胆囊积脓、坏死、穿孔而致弥漫性腹膜炎或引起肝或膈下脓肿症状、体征、并发症及检查症状右上腹阵发性绞痛为本病的典型表现,突发,常于进食油腻食物,饱餐后或夜间发生疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部 体征右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛,Murphy征+并发症发生坏疽、穿孔(最严重并发症)出现弥漫性腹膜炎辅助检查
7、首选B超 ,胆囊体积增大,以前后径为主,胆囊壁水肿增厚呈双边征手术适应证及术式 发病在4872小时内者 非手术治疗无效或病情恶化者 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者 腹腔镜下胆囊切除术为首选 女性,48岁,突发右上腹剧烈绞痛,伴右肩背痛,恶心呕吐24小时,既往有类似发作,吃油脂食物后右上腹胀,嗳气,T 39.8,P 98次/分,BP 140/90mmhg,无黄疸,可触及肿大胆囊,有明显的腹膜刺激征,Murphy征阳性1.首先考虑的诊断是A.十二指肠溃疡穿孔B.肝外胆管结石C.急性化脓性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.急性胰腺炎正确答案C2.最重要
8、的治疗是A.大剂量抗生素B.对症治疗 C.禁食、输液D.胆囊切除术 E.中药治疗正确答案D肝外胆管结石(一)临床表现:主要取决于有无梗阻和感染。如结石阻塞胆管并继发胆管炎,则出现典型的Charcot三联征腹痛剑突下/右上腹,多为绞痛,呈阵发性发作,向右肩或背部放射,常伴恶心、呕吐寒战高热继发感染导致胆管炎时,驰张热黄疸黄疸轻重程度、发生和持续时间根据胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染(二)诊断及治疗 九版P441诊断首选B超非手术术前准备抗生素(G-)+解痉、利胆、纠正水电解质紊乱酸碱失衡+支持、护肝等,争取感染控制后手术手术胆总管切开+T管引流适合单纯胆总管结石,术后T管正常引流胆汁2003
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