医院感染管理SOP(专业版).doc
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1、 医院感染管理组织建设SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 医务部 护理部 全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:一、医院感染管理组织结构医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理部门医院感染管理科,配有3名专职人员,2名兼职人员,具体负责医院感染管理的各项工作。临床感染管理小组临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。二、医院感染管理委
2、员会会议制度1每年至少召开二次会议,讨论研究医院感染管理上存在的问题,并着重落实解决23项重点或难点问题,遇到紧急情况随时组织召开;2会议由医院感染管理委员会主任主持;3每位参加会议的委员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假;4出席人员不得少于委员会总人数的3/4;5院感科人员负责进行会议记录,会后由医院感染管理科负责编写会议纪要,并向有关部门通报。医院感染管理知识培训SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 医务部 护理部 全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:一、医院感染专职人员1培训要求(1)从事感染管理工作一年后须参加省级以上医院感染管理委员会举办的岗位培训班,并
3、通过考核,获得上岗证(2)每年至少参加16学时的市级以上医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或会议2培训内容(1)国家感染管理相关法律法规 (2)相关感染管理专业知识及进展二、普通医护人员1医生(包括微生物检验等医技人员)(1) 培训范围:全院临床医生,包括医技人员、研究生、进修生、实习生(2)培训方式:讲课、座谈、观看宣传教育片、有针对性的临床宣教等(3)培训时间:每年不少于4学时(4)培训内容:医院感染管理相关法律法规医院感染诊断标准抗菌药物合理应用(包括围术期抗菌药物预防性应用)临床微生物标本的正确采集与运送医务人员医院感染的预防侵入性诊疗相关感染的预防与控制医院感染暴发和处理步骤重要
4、感染性疾病的临床诊治与预防(包括SARS、禽流感等重要传染病)医疗废物管理2护士(1)培训范围:全院护士包括进修护士、实习护士(2)培训方式:讲课、座谈、观看宣传教育片、有针对性的临床宣教(3) 培训时间:每年不少于4学时(4) 培训内容:医院感染管理相关法律法规医院感染诊断标准医院感染监测医院感染暴发和处理步骤医务人员医院感染的预防重点部门和重点部位医院感染控制手卫生与感染控制临床与环境微生物标本的采集与运送消毒、灭菌、隔离技术的正确选择与质量保障机制医疗废物管理三、新职工岗前培训1培训要求:上岗前须接受不少于3个学时培训,并进行相应的考核2培训内容:医院感染诊断标准和流行病学手卫生与感染控
5、制消毒、灭菌、隔离基本概念医院感染常见病原体与耐药现状重点部门和重点部位医院感染控制医院感染暴发与处置抗菌药物的应用管理医疗废物管理四、工勤人员1培训要求:每年不少于两次的培训,采取集中培训和科室指导相结合,人员调动时,须重新进行培训,培训考核合格方可上岗; 2培训内容:预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识职业安全与个人防护医疗废物管理医院感染暴发事件报告和处置SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 医务部 护理部 全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:1.出现医院感染暴发流行趋势时,临床科室经治医师立即报告科主任,同时报告医院感染管理科,确认后及时报告分管院长,并通报相关部门。2
6、.经医院调查证实出现以下情况时,医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和CDC。*5例以上医院感染暴发;*由于医院感染暴发直接导致患者死亡;*由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3.发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求进行报告*10例以上的医院感染爆发事件;*发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;*可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。医院感染暴发的处置预案1.临床科室发现医院感染暴发流行趋势,在做好报告同时,应配合医院感染管理及时进行病原学和流行病学调查,查找感染原因,制订有效控制措施,组织落实;2.医院感染管理对控制效
7、果作出综合评价,进一步完善防范措施;3.主管院长接到报告,及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方面予以保证;4.做好消毒隔离、诊治控制工作;5.当其它医院发生医院感染流行或暴发时,应对本地区或本院同类潜在危险的因素进行调查并采取相应控制措施;6.确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行管理。医院感染暴发的具体调查步骤 1.成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、膳食部主管2.早期发现医院感染暴发流行存在的可能。资料来源:医院感染病例监测、环境微生物监测、病
8、区报告、临床微生物实验室报告。3.确立感染暴发的病例。4.证实暴发流行的存在,除外假性暴发流行。5.绘制流行曲线,了解传染形式。 了解医院感染传播方式:人与人之间传播、点传染源,然后人与人之间传播、持续共同传染源。 了解感染暴发流行的起始时间。感染例数 绘制流行曲线:X轴为时间,Y轴为发病病例数。X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性,应包括潜伏期和发病期。时间(天) 6.未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。 7.详细记录调查内容。完善感染病例记录,列出潜在的危险因素。8.制定临时控制措施。 根据初步调查结果和文献资料,采取应急措施,使医院感染在最短时间内得以控制 必要时可采用“封刀”或关闭
9、病房等措施 注意不要销毁用于调查的重要微生物标本9.有关传染源和传播途径形成假设。10.采用病例对照研究或队列研究证明假设。11.微生物学上证明传染源和传播方式。12.更新控制措施。如果可能,改变政策和操作方法。13.继续监测,明确控制措施的有效性。14.相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告。注:医院感染暴发的定义 :是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发传播方式:共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。医院感染暴发监测、处置流程出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医院感染病例报告院感科院感科对病例进行确诊,核实流行或
10、爆发进行流行病学调查:对病例的科室、时间、人群的分布进行描述,推测可能的传染源、传播途径及感染因素进行病原学检测:对可能的传染源及传播途径进行微生物检测,包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制定控制措施初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离根据流行病学及病原学调查结果,最终确定隔离人群(包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者)及无需隔离人群(包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者)尽快制定针对性的隔离、治疗措施报告院领导上报上级卫生行政部门写出调查报告、制定防控、治疗措施密切配合上级卫生行政部门进行调查、控
11、制工作:包括调查采样、现场询问、患者隔离、后勤保障等总结经验教训,进行结果反馈启动应急预案专职人员利用信息系统实时监测,临床医务人员监测,微生物室人员监测植入物与外来医疗器械管理SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 医务部 护理部 消毒供应室 手术室 相关手术科室修订时间:执行日期:具体内容:1. 使用前应由本院CSSD遵照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测;使用后应经CSSD清洗消毒方可交还。2. 应与器械供应商签订协议,要求其做到:1) 提供植入物与外来医疗器械的说明书(内容包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数)2) 应保证足够的处置时间,择期手术最晚应于术前日
12、15时前将器械送达CSSD,急诊手术应及时送达。3) 要求器械供应商提供的外来医疗器械、植入物及盛装容器清洁。3.应加强对CSSD人员关于植入物与外来医疗器械处置的培训。4.CSSD应建立植入物与外来医疗专岗负责制,人员应相对固定。5.外来器械及植入物的处置要求:1) CSSD根据手术通知单接受外来医疗器械及植入物,依据器械供应商提供的器械清单,双方共同清点核查、确认、签名,记录保存备查。2) 遵循器械供应商提供的外来医疗器械、植入物的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数。3) 对于急诊手术,有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测,还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术,若快速生
13、物学监测结果不合格应立即通知手术医生,采取补救措施(如使用抗感染药物等)。注:植入物:是指出于治疗或诊断目的永久性或暂时性放入人体的有源或无源的医疗用品。常见的有骨科内固定、人工关节等。植入物通常经工业灭菌,但仍有少数需要使用单位进行灭菌处理。外来医疗器械:是指厂家提供手术器械。这类情况常发生在各种骨科手术中,由于植入物的不同,需要使用不同厂家的手术器械。同时,由于专用手术器械价格昂贵,常由厂家提供一套器械在多家医院使用。医院消毒药械管理SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 设备科 医务部 护理部 全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:一、采购要求1.采购部门应根据临床需要和医院感染管理
14、委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,使用科室不得自行采购。2.采购消毒产品时生产,应当索取下列有效证件。 1)企业卫生许可证复印件;2)产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章且在有效期内。二、入库要求1.消毒产品入库时必须查验生产企业卫生许可证复印件、产品备案凭证或者卫生许可批件复印件,监督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。2.产品标签上必须标有批准文号、生产日期、有效期、注册商标、厂名厂址、有效成分、有效浓度和使用方法等,入库时必须逐项查验,如有不符不得入库,并通知感染管理部门。3.说明书上内容应与卫生许可批件批准内容及抽检结果一致。4.查看产品
15、合格检验证明。5.消毒剂入库后应按相应保存要求分类放置,并按照有效期先后发放。三、科室使用要求1.接受消毒技术培训,掌握消毒知识,并按规定严格执行消毒隔离制度。2.根据消毒物品的性质合理选择使用消毒药械。3.准确掌握消毒药械的使用范围、使用浓度、配制方法、更换时间、注意事项等,发现问题,及时报告医院感染管理科予以解决。4.根据消毒、灭菌剂的性能定期做好化学监测,含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,对戊二醛的监测应每周不少于一次。5.消毒器械应定期维护和保养。四、监督管理要求1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理。2.感染管理科按照国家有关规定,具体负责全院消毒灭菌剂的购入、储
16、存和使用的监督、检查和指导,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3.医院新进消毒药械品种必须经医院感染管理委员会讨论、审定,并在设备科备案。4.感染管理专职人员应接受消毒灭菌等相关知识培训,并组织本院的业务培训与技术指导。5.感染管理科必须定期对医院使用中的消毒、灭菌剂进行监测。(详见消毒效果监测SOP)6.感染管理科应定期对消毒隔离制度实施情况、消毒灭菌效果监测结果进行汇总分析,及时发现问题提出整改措施并督促纠正与实施。围手术期预防应用抗菌药物SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 医务部 药材科 护理部 各临床科室修订时间:执行日期:具体内容:一、预防用药选择:抗菌药物的选择视预防目的
17、而定。1.预防术后表浅或深部切口感染:应针对金黄色葡萄球菌选用药物。2.预防器官腔隙感染:需依据手术野污染或可能的污染细菌种类选用,并参考本医院细菌耐药状况选用药物。3.预防用药应优先选用窄谱抗菌药物,避免选用广谱抗菌药物,万古霉素、泰能等耐药后果严重的抗感染药物不宜作为预防用药。4.不提倡联合预防用药。二、预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防使用抗菌药物。1. 清洁手术:通常不需预防使用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会多的手术;(2)头颅、心脏、眼内等涉及重要脏器的手术;(3)人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换
18、等异物植入手术;(4)高龄或免疫缺陷等高危人群手术。2. 清洁-污染手术:需预防应用抗菌药物。3. 污染手术:需预防应用抗菌药物。三、给药时间1. 清洁手术: 术前0.51小时内给药,或麻醉开始时给药。手术时间较短(1500 ml),可在手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。2.清洁-污染手术:预防用药时间为24小时,必要时延长至48小时。3.污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。四、抗菌药在手术时的预防应用预防对象、手术预防方案备注头
19、和颈部手术手术经口、咽部粘膜者头孢唑啉术前2g iv单剂或克林霉素600mg900mg单剂,静滴 +庆大霉素1.5mg/kg单剂,静滴胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术(限高危患者,见备注)胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除(限高危患者,见备注)术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜,无污染者不需预防用药结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv;b内酰胺类类过敏者克林素霉600mg900mg iv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者 成人新霉素1g(或庆大霉素80mg120mg)+甲硝唑0.5g1g术前19h、18h、9
20、h口服或新霉素12g(或庆大霉素120mg160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服胃、十二指肠手术高危患者:肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者:70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石妇产科手术也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉12g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁12g静滴,手术时间长者手术过程中q48h重复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉12g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万U iv或多西环素300mg po, 妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv骨关节手术高危人群包
21、括:有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者髋或膝关节成形术术前头孢唑啉12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴,对内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药,闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术 清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴清洁污染手术(经窦、鼻、口咽部手术) MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴泌尿外科手术成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g静滴 术前有菌尿症者
22、头孢唑啉1g iv,q8h3次,围手术期继以呋喃妥因口服,直至拔除导尿管,或10d 经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重复一次,在低危患者术前o.51h也可给予左氧氟沙星500mg抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改* 表中所列抗菌药均为成人剂量一次性医疗用品使用管理SOP文件编号:持有部门:医院感染管理科 设备科 医务部 护理部 全院各科室修订时间:执行日期:具体内容:一、一次性使用无菌医疗用品购进管理 1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和试用。 2.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件医疗器械生产许可证、医疗器械产品注
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