宝丰县人民医院护理核心制度.docx
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1、一、护理质量管理制度(一)医院成立由分管院长、护理部主任、病区护士长组成 的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理 质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。(二)护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。1、病区护理质量控制组(I级):由2-3人组成,病区护士 长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发 现工作中存在的问题与不足,对浮现的质量缺陷进行分析,制定 改进措施。检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表 及护理质量月报表报上一级质控组。2、护理部护理质量控制组(H级):8-10人组成,护理部 主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有 针
2、对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综 合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士 长会议上反馈检查结果。提出整改意见,限期整改。(三)建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护 师以上人员承担负责全院护理文书质量检查,每月对出院患者的 体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价, 不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报 护理部。(四)对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进。五、病房普通消毒隔离制度(一)病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治, 感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。(二)医务人员进入感染患
3、者房间,应严格执行相应疾病的 消毒隔离及防护措施,必要时穿隔离衣、戴手套等。(三)普通情况下,病房应定时开窗通风,每日2次。地面 湿式清扫,必要时进行空气消毒。发现明确污染时,应即将消毒。 患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。(四)患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染 时及时更换,在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。(五)医护人员在诊治护理不同患者先后,应洗手或者用手 快速消毒剂擦洗。(六)各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处 理,特殊感染的患者采用一次性用品,用后装入黄色塑料袋内并 粘贴标识,专人负责回收。(七)对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员,必要时
4、穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。(八)患者的餐具、便器固定使用,特殊感染患者的排泄物 及剩余饭菜,按相关规定进行处理。(九)各种医疗废物按规定采集、包装、专人回收。(十)病房及洗手间的拖把等卫生清洁用具,要分开使用,且标记清晰。用后消毒液浸泡,并清洗后晾挂备用。(十一)患者的床头柜用消毒液擦拭,做到一桌一巾,每日2次。病床湿式清扫,做到一床一巾,每日广2次。(十二)重点部门:如手术室、消毒供应中心、产房、重症 监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔 科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。(十三)特殊疾病和感染者按相关要求执行。六、护理交接班制度(一)病房护士实行24小时
5、三班(两班)轮流值班制,值 班人员履行各班职责护理患者。(二)每天晨会集体交接班,全体医护人员参加,普通不超 过15分钟。由夜班责任护士详细报告重危及新入院患者的病情、 诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结,扼要的 布置当天的工作。(三)交班后,由护士长带领接班者共同巡视病房,对危重 患者、手术后患者、新入院病人、待产妇、分娩后、小儿患者以 及有特殊情况的患者进行床头交接班。(四)对规定交接班的毒、麻、居h限药及医疗器械、被服 等当面交接清晰并签字。(五)除每天集体交接班外,各小组均需按时交接。接班者 应提前10-15分钟到科室,清点应接物品,阅读交接班报告和护 理记录单。交班者向
6、接班者交清患者病情,并对危重、手术、小 儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清晰前,交班者不 得离开岗位。凡因交接不清所浮现的问题由接班者负责。(六)值班者在交班前除完成本班各项工作外,需整理好所 用物品,保持治疗室、护士站清洁,并为下一班做好必要的准备。(七)交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或者次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊 治疗和特殊标本的留取等。(八)交班方法1、文字交接:每班书写护理记录单,进行交班。2、床头交接:与接班者共同巡视病房,重点交接危重及大 手术患者、老年患者、
7、小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接:普通患者采取口头交接。七、护理会诊制度(一)凡属复杂、疑难或者跨科室和专业的护理问题和护理 操作技术,均可申请护理会诊。(二)科间会诊时,由要求会诊科室的责任护士提出,护士 长允许后填写会诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通 知后24小时内完成(急会诊者应即将完成),并书写会诊记录。(三)科内会诊,由责任护士提出,护士长或者主管护师主持, 召集有关人员参加,并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。(四)参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员,或者由 被 邀请科室护士长指派人员承担。(五)集体味诊者,由护理部组织,申请科室责任护士负责介绍患者的病情
8、,并认真记录会诊意见。八、护理查房制度(一)护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房,查护士劳动纪律, 无菌技术操作,岗位责任制的执行情况,以重病护理、消毒隔离、 服务态度等为主要内容,并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次,有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或者特殊病种进行查房。事 先通知病房所查房内容,由病房护士长指定报告病例的护理人 员进行准备,查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗 护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价, 促使护理质量达标。(二)护士长查房1、护士长随时巡视病房,查各班护士职
9、责执行情况、劳动 纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房,典型病例或者危重患者随时 查 房,并做好查房纪录。3、组织教学查房,有目的、有计划,根据教学要求,查典 型病例,事先通知学员熟悉病历及患者情况,组织大家共同讨论, 也可进行提问,由护士长做总结。(三)参加医生查房病区护士长或者责任护士每周参加主任或者科室大查房,以 便进一步了解病情和护理工作质量。(四)有条件的科室,开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。九、查对制度(一)处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须 认真核对患者的床号、姓名,执行医嘱时应注明时间并签字。医 嘱要班班查对,每天总查对。每周
10、大查对一次,护士长参加并签 名。每次查对后进行登记,参预查对者签名。(二)执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查: 操作前、操作中、操作后查对; 七对:对床号、姓名、药名、 剂量、时间、用法、浓度。(三)普通情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头 医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保留用 过的空安甑。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。(四)输血:取血时应和血库发血者共同查对。三查:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血 试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回,输血前由两人按上述项目复查一 遍。输血完
11、毕应保留血袋1224小时,以备必要时查对。将血 袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。(五)使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号 和药品质量,不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再 执行。(六)抽取各种血标本在注入容器前,应再次查对标签上的 各项内容,确保无误。(七)手术查对制度1、六查十二对六查:(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3) 麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔先后 查。十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间 号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特 殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是
12、否符合。2、手术取下标本,巡回护士与手术者核对无误后方可与病 理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字。(八)消毒供应中心查对制度1、回收器械物品时:查对名称、数量,初步处理情况,器 物完好程度。2、清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡 消毒时间、酶洗前残存消毒液是否冲洗干净。3、包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装放方 法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时:查对名称、数量
13、、外观质量、灭 菌标识等。7、随时查消毒供应中心备用的各种诊疗包是否在有效期内 及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品:要查对批批检验报告单,并进行 抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析,查找原因并改进。(五)各级质控组每月按时上报检查结果,病区于每月30 日前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写 报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。(六)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理 情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制 与管理总结并向全院护理人员通报。(七)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核 内容。十、患者身份识别制度(一)住院患者
14、必须佩带腕带。信息清晰规范、准确无误。包括:病区、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。必须经两名 医务人员核对后方可使用,若损坏更新时,需要经两人重新核对。(二)医护人员在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度, 至少同时使用三种以上方法(姓名、性别、床号等)确认患者身 份,禁止仅以房间床号作为识别依据,确认无误后方可进行操作。(三)介入治疗或者有创治疗活动、标本采集、给药、输血 或者 血制品、发放特殊饮食及其它诊疗活动前,医护人员除应 该采取以上方法确认患者身份外,还应让患者或者家属陈述患 者姓名,确认患者身份。(四)对重症医学科、儿科重症监护室、急诊、产房、手术 患者;对病情危重、意识不清、急
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