第六章中国城市医疗保障制度改革.pptx
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1、在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革,建立覆盖城乡的基本医疗保制度改革,建立覆盖城乡的基本医疗保障体系,是前无古人的伟大事业。障体系,是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保,相继又建立建立城镇职工基本医保,相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度,是伟大的历史跨越。疗救助制度,是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险,全面提升让人人享有基本医疗保险,全面提升国人的健康水平和生命质量,是中国国人的健康水平和生命质量,是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。医疗保障制度改革的宏伟目标。第六章第六章 中国城市医疗保障中
2、国城市医疗保障制度改革制度改革王秀丽王秀丽管理学教研室管理学教研室第一节第一节 中国医疗保险制度的发展历史中国医疗保险制度的发展历史公费医疗制度公费医疗制度劳保医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度农村合作医疗制度主要内容主要内容一、计划经济时期主要的医疗保障制度一、计划经济时期主要的医疗保障制度(一)公费医疗制度的建立和演变(一)公费医疗制度的建立和演变 国家为保障国家工作人员而实行的、国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。障制度。1 1、公费医疗制
3、度公费医疗制度的定义的定义2 2、公费医疗制度的发展过程、公费医疗制度的发展过程初创初创阶段阶段 1952年,国务院下达了国家工作人员公费医疗预防实施办法,从而确立了我国的公费医疗制度。1953年公费医疗又从国家工作人员扩展到乡干部和大专院校在校生。(19521954年年)(19541965年年)1960年对报销范围作了具体规定,明确了年对报销范围作了具体规定,明确了公费与自费的界限,并对药品的使用作了限制;公费与自费的界限,并对药品的使用作了限制;1964年明确了享受公费医疗的国家工作人员经年明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可参照差旅费的规定报销。批准到外地就医路费可参照
4、差旅费的规定报销。巩固巩固阶段阶段 (19661978年年)这一时期,公费医疗制度基本上没有大的这一时期,公费医疗制度基本上没有大的改进,只是在转诊手续和用药方面增加了一些改进,只是在转诊手续和用药方面增加了一些限制。限制。维持维持阶段阶段(1979年一年一)1979年年6月和月和11月,卫生部和财政部先后发了月,卫生部和财政部先后发了关于公费医疗两个问题的复函和关于公关于公费医疗两个问题的复函和关于公费医疗几个问题的答复做了以下规定。费医疗几个问题的答复做了以下规定。改革改革阶段阶段(一)劳保医疗制度的建立和演变(一)劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部分,对企是我国劳动保
5、险制度的有机组成部分,对企业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。1 1、劳保医疗制度的定义、劳保医疗制度的定义2 2、劳保医疗制度的发展过程、劳保医疗制度的发展过程初创初创阶段阶段 1951年2月26日,中央人民政府政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例,确立了我国的劳保医疗制度。1953年对这一制度进行了修订,并在全国范围内实行。(19511955年)年)(19551966年)年)20世世50年代和年代和60年代初,规定了企业职工年代初,规定了企业职工患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。巩固巩固阶段阶段 (
6、19661978年年)1966年年4月原劳动和全国总工会颁发了月原劳动和全国总工会颁发了关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知,以劳保医疗做了一些新的规定,总的通知,以劳保医疗做了一些新的规定,总的倾向是适当加大职工个人的医疗负担。倾向是适当加大职工个人的医疗负担。维持维持阶段阶段(1978年一年一)十一届三中全会以来,各地企业为了解决药品十一届三中全会以来,各地企业为了解决药品浪费严重、费用超支、管理不严等问题,试行浪费严重、费用超支、管理不严等问题,试行过多种多样的改革。过多种多样的改革。改革改革阶段阶段(三)(三)劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳
7、保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度1 1、共同点、共同点、共同点、共同点 没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则;规定医疗经费专款专用,单位统一使用;原则;规定医疗经费专款专用,单位统一使用;原则;规定医疗经费专款专用,单位统一使用;原则;规定医疗经费专款专用,单位统一使用;营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数
8、项目由个人自付费用外,其他医药费全部或大部分由国人自付费用外,其他医药费全部或大部分由国人自付费用外,其他医药费全部或大部分由国人自付费用外,其他医药费全部或大部分由国家或企业支付;医疗制度覆盖面窄,管理和社家或企业支付;医疗制度覆盖面窄,管理和社家或企业支付;医疗制度覆盖面窄,管理和社家或企业支付;医疗制度覆盖面窄,管理和社会化程度低,给国家和企业带来很大的负担。会化程度低,给国家和企业带来很大的负担。会化程度低,给国家和企业带来很大的负担。会化程度低,给国家和企业带来很大的负担。(三)(三)劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、不同点、不同点 二、公费、劳保医疗的
9、成效和问题二、公费、劳保医疗的成效和问题(一)公费、劳保医疗的成效(一)公费、劳保医疗的成效 1 1、改变了旧中国缺医少药的历史,较、改变了旧中国缺医少药的历史,较好地保障了职工的基本医疗,提高了好地保障了职工的基本医疗,提高了职工的健康水平。职工的健康水平。2 2、极大地调动了职工的生产积极性,、极大地调动了职工的生产积极性,促进了经济建设,维护了社会稳定。促进了经济建设,维护了社会稳定。二、公费、劳保医疗存在的原因二、公费、劳保医疗存在的原因1 1、医疗费用增长速度过快,国家财、医疗费用增长速度过快,国家财政和企业难以承受政和企业难以承受2 2、医疗供需双方、医疗供需双方缺乏费用制约缺乏费
10、用制约机制,机制,医疗经费浪费严重医疗经费浪费严重3 3、盲目重复引进高档医疗设备,造、盲目重复引进高档医疗设备,造成卫生资源配置上的浪费成卫生资源配置上的浪费4 4、缺乏合理的医疗经费筹措机、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制,职工医疗费制和个人积累机制,职工医疗费用无稳定来源。用无稳定来源。5 5、医疗保障的覆盖面窄,管理、医疗保障的覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低。和服务的社会化程度低。第二节第二节 中国医疗保险制度发展中国医疗保险制度发展与改革探索与改革探索我国医疗保障制度改革的主要历程我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期:劳保医疗、公费医疗、农村合作计划经济时期:劳保医
11、疗、公费医疗、农村合作医疗医疗1994年:两江试点年:两江试点1996年:扩大试点年:扩大试点1998年:城镇职工基本医疗保险制度年:城镇职工基本医疗保险制度2002年:新型农村合作医疗试点年:新型农村合作医疗试点2003年:农村医疗救助试点年:农村医疗救助试点2005年:城市医疗救助制度试点年:城市医疗救助制度试点2007年:城镇居民基本医疗保险试点年:城镇居民基本医疗保险试点对现有制度进行完善对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点(两江试点)职工基本医疗保险改革试点(两江试点)新型农村合作医疗试点新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点城镇居民医疗保险改革试点改革探索时期改革探索时
12、期(一)以控制费用为中心(一)以控制费用为中心(1992年以前)年以前)1、主要针对需方,实行费用分担措施、主要针对需方,实行费用分担措施(1985年以前)年以前)2、重点转向对医院进行了控制,加强对医、重点转向对医院进行了控制,加强对医疗服务提供者的约束(疗服务提供者的约束(1985年年1992年)年)一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段加强医院控制所采取的主要措施加强医院控制所采取的主要措施(1 1)支付方式的改革)支付方式的改革(2 2)制定基本药品目录和公费医疗)制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录,以控制药品支出。用药报销目录,以控制
13、药品支出。(3 3)加强公费医疗和劳保医疗的管)加强公费医疗和劳保医疗的管理,除外,还建立大病统筹制度。理,除外,还建立大病统筹制度。改革不完善之处改革不完善之处(1 1)这些改革只是在局部范围进行)这些改革只是在局部范围进行(2 2)没有从根本上改革公费医疗和劳)没有从根本上改革公费医疗和劳保医疗的筹资、支付和管理制度保医疗的筹资、支付和管理制度(3 3)一些改革措施很不完善。)一些改革措施很不完善。1994年国家决定在江苏省镇江市和江年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试西省九江市开始职工医疗保险改革试点。点。1996年试点范围进一步扩大到全国年试点范围进一步扩大到全
14、国29个省(区、市)的个省(区、市)的40多个试点城市。多个试点城市。(二)提高社会化程度,兼顾控制费用,(二)提高社会化程度,兼顾控制费用,探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段改革试点取得了初步成效改革试点取得了初步成效(1 1)通过建立用人单位和职工个人)通过建立用人单位和职工个人共同缴费的机制,建立了稳定的基共同缴费的机制,建立了稳定的基金筹资来源,保障了职工的基本医金筹资来源,保障了职工的基本医疗。疗。(2 2)建立新的费用控制机制,抑制)建立新的费用控制机制,抑制了医疗费用的过快增长。了医疗费用的过快增长。(3 3)建立了社会化管理的医疗保险)建立
15、了社会化管理的医疗保险基金,单位之间互助共济加强,平基金,单位之间互助共济加强,平衡了不同人群之间的疾病风险。衡了不同人群之间的疾病风险。试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题 1 1、一些试点城市筹资水平偏高,财政和企、一些试点城市筹资水平偏高,财政和企业负担比较重,基金征缴困难,导致覆盖窄,业负担比较重,基金征缴困难,导致覆盖窄,企业参保率低,推动试点工作的难度大企业参保率低,推动试点工作的难度大 2 2、医疗机构改革滞后,医疗资源配置不合、医疗机构改革滞后,医疗资源配置不合理,医疗行为不规范。理,医疗行为不规范。3 3、制度本身的设计和管理工作上还有一些
16、、制度本身的设计和管理工作上还有一些不够完善的地方。不够完善的地方。对对试试点点方方案案本本身身的的问问题题、制制度度设设计计缺缺陷陷通通过过更更大大范范围围的的试试点点进进一一步步检检验验方方案案,发发现现问问题题,寻寻找找解解决决的的途途径径和和办办法法。如如医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金超超支支问问题题,不不但但两两江江超超支支,扩扩大大试试点点的的城城市市都都超超支支,是是制制度度设设计计的的问问题题。将将“通通道道式式”的的统统账账结结合合方方式式改改成成统统筹筹基基金金与与个个人人账账户户相相结结合合又又相相对对独独立立的的“板板块式块式”。从从20032003年年开开始始,本本
17、着着多多方方筹筹资资、农农民民自自愿愿参参加加的的原原则则,在在全全国国进进行行新新农农合合试试点点。到到20042004年年底底,全全国国共共有有310310个个县县、19451945万万户户68996899万万个个农民参加了新农合,参合率达到农民参加了新农合,参合率达到72.6%72.6%。资金安排:资金安排:中中央央财财政政对对中中西西部部地地区区(除除市市区区外外)的的参参合合农农民民每每年年按按人人均均1010元元安安排排补补助助资资金金,地地方方财财政对新农合的农民补助每年不低于政对新农合的农民补助每年不低于1010元。元。社会满意度低;社会满意度低;保障水平低;保障水平低;宣传不
18、到位;宣传不到位;程序繁杂程序繁杂(主要指登记、理赔程序繁杂)(主要指登记、理赔程序繁杂)存在的问题:存在的问题:2006年政府提出了三个延伸:年政府提出了三个延伸:在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸;延伸;在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸;延伸;在保障方式上实现从单一保障到多种保障的在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。延伸。2007年选择年选择2至至3个城市试点,个城市试点,2008年新增年新增229个试点城市。个试点城市。不属于城镇职工基本医疗保险制不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的
19、大、中、小学生、少年度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求,并考虑当地居民家庭和财消费要求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。政的负担能力确定。参保范围:参保范围:改革了原有的公费、劳保医疗制度改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上,建立了城在巩固城镇职工医保的基础上,建立了城镇居民医
20、保、新农合、城乡社会医疗救助镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度,有中国特色的医疗保障体系框架初制度,有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。步形成。完善现行医疗保障制度,加快发展步伐;完善现行医疗保障制度,加快发展步伐;进一步加大财政对医疗保障的投入;进一步加大财政对医疗保障的投入;统筹规划医疗保障体系建设,促进协调发展;统筹规划医疗保障体系建设,促进协调发展;强化对医疗服务的调控和制约,建立有效监强化对医疗服务的调控和制约,建立有效监管机制;管机制;坚持三改并举,推进医药卫生体制改革。坚持三改并举,推进医药卫生体制改革。(一)(一)(一)(一)“两江两江两江两江”模式模式模式模式1 1、
21、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则(1 1)关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意)关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意)关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意)关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见提出的改革目标见提出的改革目标见提出的改革目标见提出的改革目标(2 2)医疗保险制度改革的基本原则)医疗保险制度改革的基本原则)医疗保险制度改革的基本原则)医疗保险制度改革的基本原则2 2、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费
22、用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和“统账结合统账结合统账结合统账结合”支付办法支付办法支付办法支付办法二、二、“统账结合统账结合”医疗保险模式的探索医疗保险模式的探索筹资标准筹资标准 医疗保险费由用人单位和职工共同医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的总额的6%左右,在职职工缴费率为本人左右,在职职工缴费率为本人工资的工资的2%,退休人员个人不缴费。具体,退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前,用人单位缴费率全国平均水定。目前,用人单位缴费率全国平均
23、水平为平为7.37%,个人缴费率全国平均为,个人缴费率全国平均为2。1999年之后,镇江医保政策逐渐发年之后,镇江医保政策逐渐发展起来,到了展起来,到了2002年进入优化完善阶段。年进入优化完善阶段。从从2000年开始,医保的筹资比例趋于稳年开始,医保的筹资比例趋于稳定,用人单位以全部职工上年度职工工定,用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数,按资总额之和为缴费基数,按11%的比例的比例(单位缴(单位缴9%,个人缴,个人缴2%)缴纳;低于)缴纳;低于上年度全省在岗职工平均工资的上年度全省在岗职工平均工资的60%,以以60%作为缴费基数;退休人员不缴费。作为缴费基数;退休人员不缴费。
24、明确职工医疗保险费用的筹资办法;明确职工医疗保险费用的筹资办法;建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度;账户相结合的制度;建立对职工个人的医疗费用制约机制;建立对职工个人的医疗费用制约机制;加强对医疗机构的制约;加强对医疗机构的制约;建立了管理和监督制度。建立了管理和监督制度。3 3、加强对医疗机构的管理和制约、加强对医疗机构的管理和制约(1)遏制了医疗费用过快增长的势头)遏制了医疗费用过快增长的势头(2)医院建设和内部管理得到一定完善新制)医院建设和内部管理得到一定完善新制度实施后,参保职工可以在多家社会医院就诊,度实施后,参保职工可以在多家社会
25、医院就诊,需方对供方自主选择,促使医院增强竞争意识,需方对供方自主选择,促使医院增强竞争意识,努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发展展4 4、试点城市取得的进展与暴露出的问题试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措困难是最大的问题医疗保险基金筹措困难是最大的问题(2)医疗管理尚难完善医疗管理尚难完善(3)基本医疗难以界定基本医疗难以界定(4)医疗保险管理体制不顺医疗保险管理体制不顺(二)(二)“板块结合板块结合”模式模式(1 1)建立个人账户支付小额医疗费)建立个人账户支付小额医疗费制度制度(2)(2)共济账户支付大额医疗费用共济账户支
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