太保附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险条款.pdf
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1、中国太平洋人寿保险股份有限公司中国太平洋人寿保险股份有限公司 太保附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险条款太保附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险条款 阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条款,对本附加险合同内容的解释以条款为准。您拥有的重要权益您拥有的重要权益 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明2.2 您有退保的权利6.2 您应当特别注意的事项您应当特别注意的事项 180 日内我们承担的责任有所不同,请您注意 2.2 本附加险合同有责任免除条款,请您注意2.3 您应当按时支付保险费4.1 主险合同终止时,本附加险合同同时终止6.1 退保会给您造成一定的损失,请您慎重决策6.2 本附加险合同的某
2、些事项适用主险合同条款,请您注意7.4 我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意 9 保险条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本附加险条款。保险条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本附加险条款。条款目录(不含三级目录)条款目录(不含三级目录)1.您与我们订立的合同 1.1 合同订立 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 投保年龄 2.我们提供的保障 2.1 保险期间 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3.保险费豁免的申请 3.1 保险费豁免申请 3.2 保险费豁免核定 3.3 诉讼时效 4.保险费的支付 4.1 保险费的支
3、付 4.2 宽限期 5.合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 6.合同终止与解除 6.1 合同终止 6.2 您解除合同的手续及风险 7.其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 7.2 未还款项 7.3 合同终止或减保的特殊处 理 7.4 适用主险合同条款 8.疾病的定义 8.1 疾病的定义 8.2 定义来源及确诊医院范围 9.释义 9.1 意外伤害 9.2 保险费约定支付日 9.3 毒品 9.4 酒后驾驶 9.5 无合法有效驾驶证驾驶 9.6 无合法有效行驶证 9.7 机动车 9.8 感染艾滋病病毒或患艾 滋病 9.9 遗传性疾病 9.10 先天性畸形、变形或染 色体异常 9
4、.11 现金价值 9.12 有效身份证件 9.13 情形复杂 9.14 专科医生 9.15 肢体 9.16 肌力 9.17 语言能力完全丧失,或严 重咀嚼吞咽功能障碍 9.18 六项基本日常生活活动 9.19 永久不可逆 9.20 美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级 9.21 组织病理学检查 9.22 ICD-10 9.23 ICD-O-3 9.24 TNM 分期 太平洋人寿2022疾病保险 116 号 请扫描以查询验证条款 中国太平洋人寿保险股份有限公司 中国太平洋人寿保险股份有限公司 太保附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险条款太保
5、附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险条款 在本附加险条款中,“您”指投保人,“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本附加险合同”指您与我们之间订立的“太保附加顶梁柱被保险人豁免疾病保险合同”。1 1 您与我们订立的合同您与我们订立的合同 1.1 合同订立 本附加险合同由主险合同的投保人与我们订立。1.2 合同构成 本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本附加险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。1.3 合同成立与生效 本附加险合同与主险合同同时成立,同时生效。合同生效日期在保险单上载明。1.4 投保年龄
6、本附加险合同接受的投保年龄范围与主险合同一致。2 2 我们提供的保障我们提供的保障 2.1 保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同一致。2.2 保险责任 在本附加险合同保险期间内,且主险合同和本附加险合同均有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:疾病保险费豁免(1)若被保险人因遭受意外伤害意外伤害或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的疾病(无论一种或多种,下同),我们按以下约定豁免保险费,本附加险合同终止:自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的疾病后的首个保险费约定保险费约定支付日支付日起,我们每年于
7、保险费约定支付日豁免加在主险合同的保险期间为一年以上(不含一年)的其他附加险合同当期应支付的保险费。若上述保险合同中已包含疾病保险费豁免责任,则不属于本附加险合同豁免保险费的范围。本附加险合同豁免保险费的具体保险合同在保险单上载明。被豁免的保险费视为已支付。(2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180 日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的疾病,我们向您返还您根据本附加险合同约定已支付的保险费,本附加险合同终止。2.3 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,我们不承担保险责任:(1)投保人对被保险人的故意杀害、
8、故意伤害;(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;(3)被保险人故意自伤、或自本附加险合同成立或者本附加险合同效力恢复之日起 2 年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;(4)被保险人服用、吸食或注射毒品毒品;(5)被保险人酒后驾驶酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证无合法有效行驶证的机动车机动车;(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病;(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;(8)核爆炸、核辐射或核污染;(9)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。发生上述第(1)项
9、情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的疾病的,本附加险合同终止,我们向被保险人退还本附加险合同保险单的现金价值现金价值。发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的疾病的,本附加险合同终止,我们向您退还本附加险合同保险单的现金价值。3 3 保险费豁免的申请保险费豁免的申请 3.1 保险费豁免申请 在申请保险费豁免时,请按照下列方式办理:疾病保险费豁免申请 申请人须填写保险费豁免申请书,并提供下列证明和资料:(1)保险合同;(2)申请人的有效身份证件有效身份证件;(3)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料
10、及疾病诊断报告书;但严重原发性心肌病的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料;特定恶性肿瘤的理赔须提供包含二级以上(含二级)医院出具的恶性肿瘤TNM 分期或与恶性肿瘤 TNM 分期有关的诊断报告和资料;(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。3.2 保险费豁免核定 我们在收到保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 个工作日内作出核定;情形复杂情形复杂的,在 30 日内作出核定。对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝保险费豁免通知书并说明理由。我们
11、在收到保险费豁免申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对保险费豁免的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予豁免;我们最终确定保险费豁免的数额后,将豁免相应的差额。3.3 诉讼时效 申请人向我们请求保险费豁免的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4 4 保险费的支付保险费的支付 4.1 保险费的支付 本附加险合同的保险费采用限期年交(即在约定的交费期间内每年支付一次保险费)的方式支付。本附加险合同的交费期间(年数)=主险合同交费期间(年数)-1。在支付首期保险费后,您应当按照约定,在每个保险费约定支付日支付其余各 期的保险费。4.2 宽限期 您支
12、付首期保险费后,除本附加险合同另有约定外,如果您到期未支付保险费,自保险费约定支付日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,在您补交主险合同、本附加险合同以及附加在主险合同的保险期间为一年以上(不含一年)的其他附加险合同当期应付保险费后,我们仍会承担保险责任。如果您宽限期结束之后仍未支付保险费,则本附加险合同自宽限期满的次日零时起效力中止。5 5 合同效力的中止及恢复合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 在本附加险合同效力中止期间,我们不承担保险责任。5.2 效力恢复 本附加险合同效力中止后 2 年内,您可以申请恢复合同效力(即复效)。经我们与您协商并达成协议,自您补交保险费
13、及相应利息的次日零时起,合同效力恢复。前述补交保险费的利息按我们公布的利率计算。自本附加险合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的,我们有权解除合同。我们解除合同的,向您退还合同效力中止时本附加险合同保险单的现金价值。6 6 合同终止与解除合同终止与解除 6.1 合同终止 发生下列情形之一时,本附加险合同效力终止:(1)主险合同效力终止;(2)因本附加险条款的其他约定而效力终止。6.2 您解除合同的手续及风险 如您在犹豫期后申请解除本附加险合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:(1)保险合同;(2)您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起,本附加险合同终止。我们自收到解
14、除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同保险单的现金价值。您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。7 7 其他需要关注的事项其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还本附加险合同保险单的现金价值。本条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。自本附加险合同成立之日起超过 2 年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担保险责任
15、。(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。(3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。(4)您申报的被保险人年龄不真实,致使本附加险合同保险单的现金价值与实际 不符的,我们有权根据被保险人的实际年龄调整。7.2 未还款项 我们在豁免保险费、退还本附加险合同保险单的现金价值或退还保险费时,若存在欠交保险费或其他未还款项及相应利息,您应先行支付上述欠款或由我们在扣除上述欠款后给付相应款项。7.3 合同终止或减保的特殊处理 若被保险人在主险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 1
16、80 日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生主险合同中约定的疾病,且主险合同终止的,本附加险合同同时终止,我们向您返还您根据本附加险合同约定已支付的保险费。若不符合本附加险合同中保险费豁免情形,但符合主险合同或附加在主险合同的其他附加险合同中保险费豁免情形,按约定豁免前述主险及附加险合同后续保险费:(1)若主险合同无其他附加险合同需要交纳后续保险费的,本附加险合同自动终止,我们不再收取本附加险合同的后续保险费,并向您退还本附加险合同保险单的现金价值。(2)若保险费豁免后主险合同尚有保险期间为一年以上(不含一年)的其他不含疾病保险费豁免责任的附加险合同需要继续交纳后续保险费的,本附加险合同按照以
17、下减保比例进行减保,减保比例=(1-豁免后的期交保险费豁免前的期交保险费),并向您退还本附加险合同保险单减保部分所对应的现金价值。7.4 适用主险合同条款 下列事项,适用主险合同条款:(1)犹豫期;(2)保险事故通知;(3)明确说明与如实告知;(4)我们合同解除权的限制;(5)合同内容变更;(6)联系方式变更;(7)争议处理。8 8 疾病的定义疾病的定义 8.1 疾病的定义 本附加险合同所保障的疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。以下疾病名称仅供理解使用,具体保障范围以每项疾病具体定义为
18、准。8.1.1 严重脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力肢体肌力 2 级(含)以下;(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.1.2 多个肢体缺指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯 失 干端
19、)以上完全性断离。8.1.3 严重慢性肾衰竭 指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病 5 期,且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。8.1.4 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。8.1.5 严重慢性肝衰竭 指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列
20、全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。8.1.6 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完
21、成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.1.7 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。8.1.8 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);(3)视野半径小于 5 度。8.1.9 瘫痪
22、指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在 2 级(含)以下。8.1.10 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他 人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR
23、,Clinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。8.1.11 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下;(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立
24、完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.1.12 严重原发性帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。8.1.13 严重特发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York 美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级Hea
25、rt Association,NYHA)心功能状态分级级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg(含)以上。8.1.14 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机 7 天(含)以上;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.1.15 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且
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