重症病人的评估.住院医师规培 PPT课件.ppt
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1、SICU重症病人的评估重症病人的评估SICUl5岁女童,误服毒鼠岁女童,误服毒鼠强强1小时急诊,患儿小时急诊,患儿意识不清意识不清伴四肢抽搐。伴四肢抽搐。面色青紫,口吐白沫。面色青紫,口吐白沫。SICUMODSMODS产生的历史背景产生的历史背景l一战一战:战伤战伤急性失血急性失血休克休克死亡死亡l二战二战:战伤战伤急性失血急性失血输血输血休克休克死亡死亡l5050s s朝鲜战争朝鲜战争:战伤战伤急性失血急性失血输血输血休克复苏后休克复苏后少少尿尿急性肾衰急性肾衰死亡死亡l6060s s越战越战:大量输入晶体液大量输入晶体液 休克休克战伤战伤急性失血急性失血 透透析析 病情稳定病情稳定1-21
2、-2dd输血输血 急性肾衰急性肾衰ARDS(ARDS(急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征迫综合征)呼吸机应应用呼吸机应应用病人存活延长病人存活延长肺外器官相继肺外器官相继损伤损伤衰竭衰竭死亡死亡SICUSICUICUICU医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技医师应该掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能,主要研究内容如下:能,主要研究内容如下:重症医学的研究内容重症医学的研究内容(1)(1)复苏;复苏;(2)(2)休克;休克;(3)(3)呼吸功能衰竭;呼吸功能衰竭;(4)(4)心功能不全、严重心律失常;心功能不全、严重心律失常;(5)(5)急性肾功能不全;急性肾功
3、能不全;(6)(6)中枢神经系统功能障碍;中枢神经系统功能障碍;(7)(7)严重肝功能障碍;严重肝功能障碍;(8)(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)(9)急性凝血功能障碍;急性凝血功能障碍;(10)(10)严重内分泌与代谢紊乱;严重内分泌与代谢紊乱;(11)(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)(12)肠内与肠外营养支持;肠内与肠外营养支持;(13)(13)镇静与镇痛;镇静与镇痛;(14)(14)严重感染;严重感染;(15)(15)多器官功能障碍综合征;多器官功能障碍综合征;(16)(16)免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。SICU重症患者
4、:存在威胁生命的高风险疾病的患者重症患者:存在威胁生命的高风险疾病的患者经过及时有效的治疗有恢复的可能经过及时有效的治疗有恢复的可能不包括不包括:临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症患者的定义SICU第一部分:第一部分:发现重症病人发现重症病人SICU传统的诊治流程传统的诊治流程8病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长耗时漫长,不适用于重症病人!不适用于重症病人!SICU 救命才是王道救命才是王道SICU紧急的问题紧急的问题可能的诊断可能的诊断体体体体 征征征征复苏复苏 病病病病 史史史史评估评估评估评估SICU早期诊断及治疗早期诊断及治
5、疗时间紧迫,迫,诊断与治断与治疗常需要同常需要同时进行行明确重点,哪些生理指明确重点,哪些生理指标要首先要首先纠正正发现危及生命情况,即使危及生命情况,即使病因不清楚病因不清楚也要也要给予生命支持,予生命支持,为下一步下一步检查治治疗争取争取时间 SICU 休克(休克(ShockShock)系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减急剧减少,导致器官和组织少,导致器官和组织微循环灌注不足微循环灌注不足,致使组织缺氧、,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和细胞代谢紊乱和器官功能受损器官功能受损的综合征。血压降低是休的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅
6、速改善组织灌注,恢复克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注,恢复细胞供氧,维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。细胞供氧,维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程衰竭的病理过程 重视休克的早期诊断和及时处理重视休克的早期诊断和及时处理SICU1.1.病因分类病因分类 心源性休克心源性休克 脓毒性休克脓毒性休克 低血容量性休克低血容量性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克2.2.始动环节分类始动环节分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血管源性休克血
7、管源性休克3.3.血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型(低动力型休克低排高阻型(低动力型休克 “冷休克冷休克”)高排低阻型(高动力型休克高排低阻型(高动力型休克 “温休克温休克”)4.4.病理生理分类病理生理分类 低血容量性低血容量性 阻塞性阻塞性 分布性分布性 心源性休克心源性休克 休克分类休克分类SICU为什么关注脓毒症?为什么关注脓毒症?高耗资高耗资-$2.2万万/例例-$200亿亿/年年高发病高发病-3发病率发病率-1.5%发病增长率发病增长率高死亡高死亡-3550%病死率病死率Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data fo
8、r septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.SICUNational Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.20
9、00.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的死亡情况脓毒症的死亡情况AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1838732203002210002190004120013426Breast Cancer脓毒症与其他严重病症的比较脓毒症与其他严重病症的比较SICUlSepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征(SIRS)的2条及以上标准(即Sepsis=感染+SIRS2)1建立朝代(Sepsis1.0)SICU
10、脓毒症诊断的新标准:一般指标(感染参数2项及以上)炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数改朝换代(Sepsis2.0)Sepsis2.0不足:诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高SICU新的时代(Sepsis3.0)脓毒症宿主对感染的全身不良反应严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”,在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示SICU脓毒症休克的定义:l在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗,和(或)发生低血压(MAP65mmHg)和(或)高乳酸血症(乳酸
11、值2mmol/L)新的时代(Sepsis3.0)脓毒症脓毒症脓毒症休克脓毒症休克循环功能衰竭循环功能衰竭细胞代谢异常细胞代谢异常SICU呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程二氧化碳分压增高的病理过程诊断标准是在海平面、标准大气压下,静息和吸空气时动诊断标准是在海平面、标准大气压下,静息和吸空气时动脉血氧分压低于脉血氧分压低于60mmHg,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于高于50mmHg分类:分类:型呼衰(单纯低氧血症)型呼衰(单纯低氧血症)型呼衰(同时
12、伴有二氧化碳潴留)型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)SICU患者行有创正压通气的适应证患者行有创正压通气的适应证中华医学会重症医学分会机械通气指南中华医学会重症医学分会机械通气指南20062006SICURIFLE分级分级2002 2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分级诊断标准。分级诊断标准。Bellomo R,et al.Crit Care 2004;8:R204-R212SICU!呼吸急促!呼吸急促l涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面l必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种
13、程度l是反映病情恶化是反映病情恶化 最重要的、独立的最重要的、独立的,危险指标,危险指标SICU重视血气分析重视血气分析l狭义的血气分析,是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含狭义的血气分析,是指测定血液中溶解的氧气和二氧化碳含量(血氧分压,血二氧化碳分压),并用以判断病患对氧气量(血氧分压,血二氧化碳分压),并用以判断病患对氧气的摄取和二氧化碳排出的机能是否正常的摄取和二氧化碳排出的机能是否正常l在此基础上,随着技术的进步,血气分析仪逐步整合了其他在此基础上,随着技术的进步,血气分析仪逐步整合了其他与病患内环境关系密切的血液参数,例如血液酸碱度,各种与病患内环境关系密切的血液参数,例如血液酸碱
14、度,各种电解质浓度,各种血红蛋白含量,以及多种生化代谢物在血电解质浓度,各种血红蛋白含量,以及多种生化代谢物在血液中的浓度等。液中的浓度等。l通过这些直测参数,以及多个由此计算而来的间接参数,临通过这些直测参数,以及多个由此计算而来的间接参数,临床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器(如肾)的机能等情酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器(如肾)的机能等情况是否存在异常况是否存在异常SICU!代谢性酸中毒!代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。是反映危及生命状态的最重要指标。血乳酸!血乳酸!-
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