静脉全身麻醉 PPT课件.pptx
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1、静脉全身麻醉静脉全身麻醉 人民医院麻醉科人民医院麻醉科【定义】将药物经静脉注入,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉,又称全凭静脉麻醉TIVA(total intravenous anesthesia)一、静脉全身麻醉的特点一、静脉全身麻醉的特点【优点】1、起效快、效能强。2、病人依从性好。3、实施简单,对设备要求不高。4、药物种类齐全,可根据病人情况制 定用药方案。5、不造成手术室空气污染,无燃爆危险。6、麻醉效应可以逆转。【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态,需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药
2、效学和药动学发生变化,导致对麻醉效应难预测性增大,或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、方法分类二、方法分类基础麻醉基础麻醉基础麻醉基础麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉三、给药方法三、给药方法单次注入单次注入单次注入单次注入分次注入分次注入分次注入分次注入连续静脉输注连续静脉输注连续静脉输注连续静脉输注四、静脉全身麻醉的药物输注系统四、静脉全身麻醉的药物输注系统1、输注泵:恒速微量输注装置,、输注泵:恒速微量输注装置,以以ml/h计算。适用于小容量精计算。适用于小容量精确给药,一般用于麻醉效应强,确给药,一般用于麻醉效应强,作用时间短的
3、静脉麻醉药物的输作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。注。也可用于小婴儿的输血输液。靶控输注系统靶控输注系统Target Controlled Cnfusion,TCI)【定义】是以药代动力学和药效动力是以药代动力学和药效动力学原理为基础,以血浆或效应室的学原理为基础,以血浆或效应室的药物浓度为指标,由计算机控制给药物浓度为指标,由计算机控制给药输注速率的变化,按临床需要调药输注速率的变化,按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。法。【TCI系统系统】(1)所用药物的药代模式;)所用药物的药代模式;(2)人群药代参数资料;)人群药代参数资
4、料;(3)输液泵和微机硬件;)输液泵和微机硬件;(4)微机程序和模拟药代转换控制系统。)微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键技术关键】采用带有采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉使静脉麻醉的控制变得简便易行。麻醉的控制变得简便易行。技术指标技术指标 依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度,实现相对恒定的血药浓度,使麻醉深度稳定,可控性强,苏醒质量好,生命指标平稳。【TCI系统的2种
5、工作方式】(1)开环方式)开环方式药物固定不变地按照预药物固定不变地按照预先设定的程序给予。先设定的程序给予。(本科室常用本科室常用)(2)闭环方式)闭环方式将实施监测到的血浆药将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块,并自动变异性等指标反馈回程序模块,并自动作出调整,改变给药速率,以满足手术作出调整,改变给药速率,以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。过程中对麻醉深度的实时需要。硫喷妥钠麻醉硫喷妥钠麻醉 略略第三节第三节 芬太尼及其衍生物静脉麻醉芬太尼及其衍生物静脉麻醉【药理特点】镇痛作用强镇痛作用强 芬太尼的镇痛效价
6、约为吗啡的芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。倍。脂溶性高脂溶性高 易于透过血脑屏障和胎盘屏障易于透过血脑屏障和胎盘屏障(用于剖宫产用于剖宫产术后镇痛的问题术后镇痛的问题)。脂溶性高的药物易于通过。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑,也易于通过血脑屏血脑屏障进入脑,也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织,特别是脂肪障重新分布到其它组织,特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂,反复多药物单次注射作用时间短暂,反复多次注射则可产生蓄积作用。次注射则可产生蓄积作用。封顶效应封顶效应 药物均有量药物均有量-效关系,在达到一定剂效关系,在
7、达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强,称为封顶效应。加而增强,称为封顶效应。芬太尼芬太尼的封顶剂量为的封顶剂量为75ugkg。二次峰值二次峰值 芬太尼注药后芬太尼注药后2090min血药浓度血药浓度可出现第二次较低的峰值,与药物可出现第二次较低的峰值,与药物从周边室转移到血浆中有关,除脂从周边室转移到血浆中有关,除脂肪和肌肉组织外,胃壁内含量约为肪和肌肉组织外,胃壁内含量约为脑内的脑内的2倍,胃壁释放出的芬太尼到倍,胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。循环。循环系统循环系统 影响小,不影响小,不抑制心肌
8、收缩力,不影抑制心肌收缩力,不影响血压。响血压。四大不良反应四大不良反应 呼吸抑制:反复用药或大剂量用药后呼吸抑制:反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制,临床上小时出现迟发性呼吸抑制,临床上应警惕;应警惕;心动过缓:雷米芬太尼较明显,可用阿心动过缓:雷米芬太尼较明显,可用阿托品对抗;托品对抗;胸腹肌僵硬:可致影响通气,肌松剂或胸腹肌僵硬:可致影响通气,肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解;阿片受体拮抗药可缓解;遗忘呼吸:遗忘呼吸:原因不明,临床上应警惕。原因不明,临床上应警惕。一、芬太尼一、芬太尼(一)(一)适应症和麻醉方法适应症和麻醉方法1、全麻诱导全麻诱导:与静脉全麻药、镇静药、肌松药
9、:与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合,复合,2-5g/kg。2、神经安定镇痛神经安定镇痛:氟哌利多:氟哌利多+芬太尼,具有强芬太尼,具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用,用药后患者镇静镇吐与强镇痛的综合作用,用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应,例如在椎管麻醉、神经阻强其他麻醉效应,例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药,消除内脏牵拉反应,滞麻醉中作为辅助用药,消除内脏牵拉反应,增强麻醉效果,称为增强麻醉效果,称为“强化强化”。3、大剂量芬太尼复合麻醉、大剂量芬太尼复合麻醉 指指50ugkg以上的剂量,是目前以上的剂量,是目前心脏和
10、大血管手术的主要方法。大心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续继续呼吸支持治疗呼吸支持治疗26h,以防止延迟,以防止延迟性呼吸抑制。性呼吸抑制。(1)大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应,例如劈胸骨时血压仍会明显升高;(2)“封顶效应”、“快通道麻醉”,使芬太尼用量减少。(3)总用量2050ugkg,可根据手术需要分次静脉注射,也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC:与丙伯酚或咪达唑仑复合 用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛:芬太尼用于术后静脉镇痛,15-20g/kg/100ml;2ml/h v.drip。四、注意事项1、拮抗药的使用
11、纳络酮纳络酮 特异拮抗阿片类药物作用特异拮抗阿片类药物作用 解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用;全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用;此药可激发阿片戒断症状;解救酒精中毒性昏迷。用药量:0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg;5ugkg.h v.drip佳苏仑(盐酸多沙普仑注射液)佳苏仑(盐酸多沙普仑注射液)广谱全麻拮抗药,兴广谱全麻拮抗药,兴奋中枢皮层和呼吸中枢奋中枢皮层和呼吸中枢,不去除阿片镇痛作用。用量50100mg,20mg/次 缓慢iv。【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用,表现为血压升高、心率加快、心律失常,甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。
12、二、瑞芬太尼二、瑞芬太尼remifentanil(一)药理特点(一)药理特点1.瑞芬太尼为纯粹瑞芬太尼为纯粹受体激动,是一种强受体激动,是一种强力超短效麻醉性镇痛药。力超短效麻醉性镇痛药。2.分布容积小(分布容积小(0.39L/kg),起效快起效快 清除快清除快(清除率清除率41.2ml/kg/min)消除半衰期消除半衰期9.5min、持续输注半衰期持续输注半衰期t1/2cs3.7min 适合持续静脉输注适合持续静脉输注!3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,使其作用时间短、恢性酯酶迅速水解,使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。复迅速、无蓄
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