危重病人营养 PPT课件.ppt
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1、L/O/G/O 危重病人的营养 营养支持、机械通气和持续性血液净化营养支持、机械通气和持续性血液净化(CBPCBP)已成为现代医学救治危重症和)已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝,的三大法宝,在治疗中起着举足轻重的作用,在治疗中起着举足轻重的作用,临床营养支持的理论和实践都日趋完善,已临床营养支持的理论和实践都日趋完善,已被称为被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。世纪医学最重要的治疗技术之一。19年前被切除了全部小肠和部分结肠,年前被切除了全部小肠和部分结肠,被称为被称为“无肠女无肠女”-周绮思周绮思 19年来,她全靠人工年来,她全靠人工静脉营养维持生命。她静脉营养维持生命。她可
2、以不进食任何可以不进食任何食物食物,但和正常人一样吃饭,但和正常人一样吃饭,过过“嘴瘾嘴瘾”而已。她笑而已。她笑称自己是:酒肉穿称自己是:酒肉穿肚过,什么都不留。蔡肚过,什么都不留。蔡惟,周绮思依靠人工静惟,周绮思依靠人工静脉营养孕育的女儿。除脉营养孕育的女儿。除了蔡惟,到目前为止,了蔡惟,到目前为止,世界医学界还没有靠人世界医学界还没有靠人工全静脉营工全静脉营养生养生存的人存的人孕育孩子的报道。孕育孩子的报道。临床营养的重要性临床营养的重要性v营养是疾病恢复的基本条件营养是疾病恢复的基本条件v白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质v营养状况和免疫力有密切关系
3、营养状况和免疫力有密切关系v各种营养底物参与人体代谢的每一个环节各种营养底物参与人体代谢的每一个环节v能量代谢终止,生命就会结束能量代谢终止,生命就会结束v某些营养物质可改善病理代谢状态某些营养物质可改善病理代谢状态概念 营养(营养(nutrition)是机体生长、)是机体生长、组织修复、增强抵抗力,维持正常生组织修复、增强抵抗力,维持正常生理功能的物质基础,是人体正常生命理功能的物质基础,是人体正常生命活动的能量来源,是病人得以康复不活动的能量来源,是病人得以康复不可缺少的条件。可缺少的条件。病因 危重病人营养和代谢失衡的原因:1、摄入减少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。2、代谢紊乱。
4、创伤、感染、应激、内分泌失调等因素,使分解代谢大于合成代谢。危重病人发生营养和代谢失衡后,如果危重病人发生营养和代谢失衡后,如果不给予及时纠正,影响组织修复、降低身体不给予及时纠正,影响组织修复、降低身体抵抗力,进而影响重要脏器功能。所以,营抵抗力,进而影响重要脏器功能。所以,营养支持对各种危重病人来说是至关重要的。养支持对各种危重病人来说是至关重要的。第一节第一节 基本概念基本概念 一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括:糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。糖是供给能量和构成组织细胞的基本成分。脂类是脂肪和类脂
5、的总称,其主要生理功能是氧化供能和构成生物膜的主要成分。蛋白质是构成生命体的主要成分,维持组织生长、更新和修复,还能氧化供能。正常人每日蛋白质的最低生理需要量为:3540克。维生素 每日需要量mg/d水溶性 维生素B1 25 维生素B2 25 维生素PP 200 泛酸 50 维生素B6 50 叶酸 2.5 维生素B12 5 维生素C 1000脂溶性 维生素A 5 维生素D 0.4 维生素E 0.1 维生素K 10 无机盐 需要量常量元素 mg/(kg.d)钠 6982 钾 117156 钙 8.0 镁 7.3 8.7 氯 106 147 磷 19 31微量元素 mg/d 锌 1020 铜 0.
6、52 铬 0.02 硒 0.070.15 锰 2.0 2.5 铁 25危重病人各种维生素的需要量 危重病人无机盐的需要量能量代谢:生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。1、能量消耗的有关概念:基础能量消耗(BEE):是指人体在清醒而极度安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。多以KJ/d表示。静息能量消耗(REE):是指人体餐后2h以上,在合适的温度下,安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。REE 与BEE相比,增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时
7、的能量代谢,一般比 BEE高10左右,因较为方便故临床上广泛采用。REE 与BEE相比,增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢,一般比 BEE高10左右,因较为方便故临床上广泛采用。代谢能量消耗(MEE):即重危病人静息能量消耗,因这类病人不可能达到真正的静息状态。总能量消耗(TEE):是指全天的能量消耗,等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。2、能量代谢的测定与推算 能量代谢的测定 能量消耗的推算 临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据,按照经验公式推算BEE。较常用的是Harris-Benedict公式:BEE(男性)66.47+13.75W+5.0
8、033H-6.755A BEE(女性)65.51+9.563W+1.85H-4.676A 式中W=体重(kg);H=身高(cm);A=年龄(岁)。3、能量摄入和氮平衡 能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。能量摄入不足,尽管给与足量蛋白质,仍将出现负氮平衡。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。全天非蛋白能量需要量大约是在MEE的基础上再加15MEE。二、营养评定 所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价。(一)静态营养评定 1、躯体方面 脂肪存储量的测定:三头肌皮肤折褶厚度(TSF)。成人平均理想值为:男:12.3mm;女:16.5mm。骨骼肌量的测定:上臂肌肉周径(MAMC
9、):又称臂肌围。臂肌围(cm)臂围径(cm)TSF(mm)0.314理想值:男性24.8 cm,女性21.0 cm。肌酐高度指数(CHI):正常成人为:1.09,营养不良时为0.5。2、反映内脏蛋白代谢的指标:血清蛋白质 血清白蛋白(ALB)转铁蛋白(TEN)视黄醇结合蛋白(RBP)和甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)免疫功能测定:迟发型皮肤超敏反应(DHT)总淋巴细胞计数(TLC)补体水平测定 (二)动态营养评定 1、体重理想体重百分率实测体重理想体重100 2、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。摄入氮量(g/d)输入营养液含氮量(g/L)输入营养液量(L/d)24小时排出
10、氮量 24小时尿素氮(g)+12(g)(粪、汗)+2(g)(其他尿氮)氮平衡摄入氮量(g/d)尿中尿素氮(g/d)+3 3、电解质平衡(三)营养不良的诊断 1、蛋白质营养不良(恶性营养不良):2、蛋白质能量营养不良(消瘦):3、混合型营养不良:多脏器功能受损,感染与并发症的发生率高。第二节第二节 肠内营养肠内营养 肠内营养或经肠内营养 (enternal nutrition,EN)基本概念:经胃肠道以口服或管饲(经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管)的方式和补充营养物质的营养支持方式,是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。EN的优点:营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内,有利于合成内脏蛋白与
11、代谢调节;可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性,维持肠粘膜的屏障功能,从而能有效的防止应激性溃疡和肠道细菌移位的作用;在同样能量和氮摄取条件下,应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。EN 技术和设备的要求较低,使用方便,易于临床管理,费用仅为全静脉营养的十分之一。EN营养肠道本身,促进肠蠕动,增加肠血流,保证营养的吸收和利用。一、肠内营养制剂的某些特性 (一)肠内营养素的成分 1、蛋白质 2、碳水化合物是主要的能量来源 3、脂肪可提供高能量,有利于脂溶性维生素吸收和补充必须脂肪酸。4、维生素和矿物质 5、水 (二)残渣 目前配方多为低渣或无渣 (三)渗摩尔浓度 二、肠内营养配方
12、的种类及选择 (一)肠内营养配方的种类 1、要素饮食(elemental diet):是指人工制成的包括自然食物中各种营养素,可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。要素饮食的特点:由氨基酸提供氮源;由水解蛋白提供氮源;由完全蛋白提供氮源。要素饮食的用法:2、匀浆饮食:是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎搅匀。3、混合奶:(二)肠内营养配方的选择:牛奶牛奶豆浆豆浆鸡蛋鸡蛋白糖白糖奶膏奶膏植物油植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g 三、肠内营养的输入途径与投给方式:(一)胃肠营养的输入途径经鼻胃管途径:经鼻胃管
13、途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养:经鼻空肠置管喂养:优点是返流与误吸的发生率降低,病优点是返流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口:优点是可长期留置营养管。:优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术:
14、经皮内镜下空肠造口术:优点除减少了鼻咽与上呼吸道的优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行感染并发症外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。EN EN的优点的优点全面、均衡,符合生理;全面、均衡,符合生理;维护胃肠道功能;维护胃肠道功能;提高机体免疫力;提高机体免疫力;降低高分解代谢;降低高分解代谢;减少术后并发症减少术后并发症经济又安全经济又安全。对胃肠动力的影
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