代谢系统急症 PPT课件.ppt
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1、糖尿病昏迷糖尿病昏迷 糖尿病糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢疾病群。高糖)水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外,尚有用缺陷而引起。除碳水化合物外,尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱,急性代谢紊乱,常表现为糖尿病酮症酸常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒(糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosi
2、s,DKA)是糖尿病的急性是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种,以高血糖、严重并发症中最常见的一种,以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征,紊乱等为主要生化改变的临床综合征,多见于多见于型糖尿病病人(型糖尿病病人(T1DM)。)。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因(1)感染:)感染:是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因,特别是,特别是型型糖尿病病人,常伴有严重的全身感染,如皮肤、糖尿病病人,常伴有严重的全身感染,如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。气道、泌尿道等的急性化脓性
3、感染。(2)各种应激因素:急性心肌梗死、急性脑血)各种应激因素:急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。重的精神刺激等。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1诱因诱因(3)饮食不当、胃肠疾患:尤其伴有严重呕吐、腹泻、)饮食不当、胃肠疾患:尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时,常导致严重失水和进食不足而高热时,常导致严重失水和进食不足而DKA。(4)胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。(5)拮抗胰岛素的激素分泌过多:如大量使用糖皮质激)拮抗胰岛素的激素分泌过多:如大量使用糖皮质
4、激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。素、胰高血糖素、皮质醇增多症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2发病机理发病机理(1)糖代谢障碍:由于各种因素造成胰岛)糖代谢障碍:由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重,周围组织不能素相对或绝对不足的加重,周围组织不能正常利用葡萄糖,使血糖增高,细胞外液正常利用葡萄糖,使血糖增高,细胞外液呈高渗状态,造成机体失水、电解质丢失呈高渗状态,造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水,循环血容量减少。和细胞内脱水,循环血容量减少。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 胰岛素的严重不足,使蛋白质合成减少,胰岛素的严重不足,使蛋白质合成减少,分解代谢增加,氨基酸糖异生增多,
5、葡分解代谢增加,氨基酸糖异生增多,葡萄糖不能进入三羧酸循环,加之胰岛素萄糖不能进入三羧酸循环,加之胰岛素反调节激素的增加,使肝脏糖原输出增反调节激素的增加,使肝脏糖原输出增多,周围组织对糖的利用减少,从而导多,周围组织对糖的利用减少,从而导致高血糖与高尿糖。致高血糖与高尿糖。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一般来说,血糖每升高一般来说,血糖每升高56mmolL,血浆渗透压增加血浆渗透压增加5.5mOsmL(摩(摩斯摩尔),血钠下降斯摩尔),血钠下降27mmolL。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 此时,增高的血糖由肾小球滤过时,可此时,增高的血糖由肾小球滤过时,可比正常的滤过率高出比正常的滤
6、过率高出510倍,极大地倍,极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力,多超过了近端肾小管回吸收糖的能力,多余的糖便由肾脏排出,带走大量的水分余的糖便由肾脏排出,带走大量的水分和电解质,这种和电解质,这种渗透性利尿作用必然使渗透性利尿作用必然使有效血容量下降,机体处于脱水状态。有效血容量下降,机体处于脱水状态。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (2)脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成:胰岛素缺:胰岛素缺乏严重时,不仅影响糖代谢,还可抑制肌肉蛋白质和乏严重时,不仅影响糖代谢,还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏,抑制脂肪酶的活动作脂肪的合成。由于胰岛素缺乏,抑制
7、脂肪酶的活动作用减低,脂肪分解加速,游离脂肪酸迅速增加,酸性用减低,脂肪分解加速,游离脂肪酸迅速增加,酸性代谢产物和酮体生成加强加速,首先出现酮体体内堆代谢产物和酮体生成加强加速,首先出现酮体体内堆积导致酮症,进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒,积导致酮症,进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒,最终因中枢神经受损而引起昏迷。最终因中枢神经受损而引起昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病情进一步恶化将引起:病情进一步恶化将引起:组织分解加速;组织分解加速;毛细血管毛细血管扩张和通透性增加,影响循环的正常灌注;扩张和通透性增加,影响循环的正常灌注;抑制组抑制组织的氧利用;织的氧利用;先出现代偿性
8、换气过度,继后先出现代偿性换气过度,继后pH值下值下降,当降,当pH7.2时,刺激呼吸中枢引起深快呼吸时,刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸呼吸/库氏呼吸库氏呼吸);pH6.0mmol/L。n餐后血糖7.8mmol/L。n正常值正常值n一般空腹全血血糖为3.96.1毫摩尔/升(70110毫克/分升),血浆血糖为3.96.9毫摩尔/升(70125毫克/分升)。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】3血血pH 7.25,二氧化碳结合力(二氧化碳结合力(CO2CP)40ml/h40ml/h时,提示严重失水已改时,提示严重失水已改时,提示严重失水已改时,提示严重失水已改
9、善。善。善。善。当血糖降到当血糖降到当血糖降到当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时,可给予时,可给予时,可给予时,可给予5%5%葡萄糖溶液,防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液,防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液,防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液,防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化,治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化,治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化,治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化,治疗后出现烦躁不安、意识变化,可能为脑水肿的前兆意识
10、变化,可能为脑水肿的前兆意识变化,可能为脑水肿的前兆意识变化,可能为脑水肿的前兆。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【急救急救护理措施理措施】4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键措施。措施。措施。措施。正确使用胰岛素,注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素,注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素,注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素,注意胰岛素的剂型、用量、速度等,一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素,不可速度等,一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素,不可速度等,
11、一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素,不可速度等,一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素,不可使用中效或长效胰岛素;使用中效或长效胰岛素;使用中效或长效胰岛素;使用中效或长效胰岛素;主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗法,法,法,法,46/h46/h,一般不需给予胰岛素冲击量,但有人认,一般不需给予胰岛素冲击量,但有人认,一般不需给予胰岛素冲击量,但有人认,一般不需给予胰岛素冲击量,但有人认为若血糖很高为若血糖很高为若血糖很高为若血糖很高33.3mmol/L33.3mmol/L,可给予首次冲击量。,可给予首次冲击量。,可给予首次冲击量。,可给予首次冲击
12、量。控制降血糖速度,不宜过快,治疗中应每控制降血糖速度,不宜过快,治疗中应每控制降血糖速度,不宜过快,治疗中应每控制降血糖速度,不宜过快,治疗中应每2h 2h 测血糖测血糖测血糖测血糖1 1次,根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量,了解次,根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量,了解次,根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量,了解次,根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量,了解降血糖的效果,防止血糖反弹;降血糖的效果,防止血糖反弹;降血糖的效果,防止血糖反弹;降血糖的效果,防止血糖反弹;糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注
13、意事项 血糖血糖血糖血糖13.9mmol/L7.1 pH7.1、COCO2 2Cp Cp 11.2 11.2 mmolmmol/L/L(25Vol%25Vol%(体积百分比),(体积百分比),(体积百分比),(体积百分比),无明显酸中毒大呼吸,可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸,可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸,可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸,可暂不补碱。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 (1 1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化:严重酸)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化:严重酸)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化:严重酸)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化:严重酸中毒可使外
14、周血管扩张,导致低体温和低血压,并降中毒可使外周血管扩张,导致低体温和低血压,并降中毒可使外周血管扩张,导致低体温和低血压,并降中毒可使外周血管扩张,导致低体温和低血压,并降低机体对胰岛素的敏感性,故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性,故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性,故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性,故应监测病人体温和血压的变化,及时采取措施。迅速大量补液不当时,还可的变化,及时采取措施。迅速大量补液不当时,还可的变化,及时采取措施。迅速大量补液不当时,还可的变化,及时采取措施。迅速大量补液不当时,还可发生肺水肿等并发症,如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等
15、并发症,如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等并发症,如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等并发症,如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现,提示输液过量的可能,应立即减慢输液速上述表现,提示输液过量的可能,应立即减慢输液速上述表现,提示输液过量的可能,应立即减慢输液速上述表现,提示输液过量的可能,应立即减慢输液速度并及时报告医生,必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报告医生,必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报告医
16、生,必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报告医生,必要时可进行中心静脉压监测。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 (2 2)严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及)严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及)严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及)严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化:补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化:补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化:补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化:补充大量低渗溶液、补碱不当,都有发生脑水肿的可能。如病人经治碱不当,都有发生脑水肿的可能。如病人经治碱不当,都有发生脑水肿的可能。如病人经治碱不当,都有发生脑水肿的可能。如病人
17、经治疗后神志转清,而后又转为昏迷,要警惕脑水疗后神志转清,而后又转为昏迷,要警惕脑水疗后神志转清,而后又转为昏迷,要警惕脑水疗后神志转清,而后又转为昏迷,要警惕脑水肿。肿。肿。肿。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 8监测尿量:监测尿量:尿量是衡量病人失水状态尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标,当尿量和肾功能的简明指标,当尿量40ml/h时,时,提示严重失水已改善。提示严重失水已改善。9观察皮肤弹性,估计失水情况,正确观察皮肤弹性,估计失水情况,正确记录出入水量。记录出入水量。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1010监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血
18、监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pHpH,了解酸中毒情况。,了解酸中毒情况。,了解酸中毒情况。,了解酸中毒情况。1111注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边,昏迷病人头侧向一边,昏迷病人头侧向一边,昏迷病人头侧向一边,防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身,。按时翻身,。按时翻身,。按时翻身,防止压疮。防止压疮。防止压疮。防止压疮。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮
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