呼吸系统脱落细胞学.docx
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1、第一部分 呼吸系统脱落细胞学第一节 呼吸系统脱落细胞学呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官。从鼻腔到肺内的终末细支气管为传导气体的部分,称为导气部:肺内余下的管道和肺泡是气体交换的场所,称为呼吸部。呼吸系统脱落细胞来自于气管、 支气管及肺泡上皮等,检验标本为痰、纤维支气管镜毛刷采取物、肺穿刺物涂片等。呼吸道常见的良性细胞主要包括:复层鳞状上皮细胞、假复层纤毛柱状上皮细胞(假复层纤毛柱状上皮其组成为:纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞、基细胞、刷细胞和弥散的神经内分泌细胞构成)、终末支气管和肺泡上皮细胞(肺泡上皮由型肺泡细胞和型上皮细胞组成)。另外,痰中易见尘细胞、心力衰竭细胞、多核巨噬细胞等
2、。其他易见红细胞、粒细胞、淋巴细胞及浆细胞等。一、呼吸道炎性病变细胞学1.假复层纤毛柱状上皮细胞(1)细胞轻度变形:肺部慢性炎症刺激下,纤毛柱状上皮细胞可发生细胞轻度变形。细胞胞体可呈现多边形、不规则形等改变,细胞核的大小、形态和结构均无改变。(2)多核纤毛柱状上皮细胞:在肺部结核、感染、肺癌等疾病时,纤毛柱状上皮细胞可发生多核纤毛柱状上皮细胞改变。该类细胞胞体巨大、多边形或不规则形;核呈圆形或椭圆形,大小一致,数个至数十个,排列紧密或重叠;胞质量丰富,具紫蓝色,胞质周围可见纤毛。多核纤毛柱状上皮细胞与癌细胞的根本区别,在于前者核大小、形态、染色均无明显改变。(3)基细胞:支气管慢性炎症时,基
3、细胞可高度增生,纤维支气管镜毛刷采取涂片标本中,有大量的基底层细胞。该细胞胞体小,成堆出现,排列紧密,极性无紊乱;核形规则呈圆形或椭圆形;胞质量较少,嗜多色或嗜碱性,胞质发生融合,形成多核巨细胞多核巨细胞胞体巨大,呈多边形或不规则形,大小一致,数个至数十个排列紧密或重叠;核形规则,呈圆形或椭圆形,核可轻度增大、深染;胞质量丰富染紫蓝色。基底层细胞、多核巨细胞与癌细胞的根本区别,在于前者核形大小大致正常。该细胞在炎症等条件下,发生轻、中度核异质,要注意与小细胞未分化癌癌细胞区分。(4)鳞状上皮化生:长期慢性炎症等因素刺激下,纤毛柱状上皮细胞可发生鳞状上皮化,即鳞状上皮化生,幼稚形的鳞状上皮化生细
4、胞,较基底细胞大,大小不一致,常伴一定程度的核畸形,胞质量较多,嗜多色或嗜碱性。鳞状上皮化生细胞常见于慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺结核及其他微生物感染等患者的标本中。(5)结核细胞:在肺结核患者的痰及纤支镜涂片中,可见成群的带纤毛的上皮细胞,细胞排列紧密,核形规则,大小一致,浆界不清,胞质边缘可见纤毛。该类细胞有助于不典型肺结核病灶与肺癌的鉴别。结核病灶可见到多少不等的干酪样坏死物,伴结核结节及上皮样细胞,成梭形、椭圆形胡萝卜样,成片或散在分布。(6)非典型的黏液上皮细胞:在支气管扩张患者的痰及纤支镜涂片中,可见非典型的黏液上皮细胞。该类细胞排列紧密,胞体中等大小,核规则,浆嗜酸性,空泡
5、多见。2.复层鳞状上皮细胞(1)炎性变异:在长期慢性炎症刺激下,复层鳞状上皮细胞形态可发生明显的变化。表现为核偏大,轻度畸形,染色稍深;胞体大小不一致,常伴一定程度的核畸形,胞质量较多,常嗜多色。(2)巴氏细胞:这是一种小鳞状上皮细胞,胞体小,椭圆形或多边形,核固缩、深染,浆染红色或嗜多色。(3)角化的鳞状上皮:在慢性呼吸道炎症的患者痰中,常见到角化的鳞状上皮。其特征为胞体呈圆形或多边形,核固缩、深染。应与分化好的鳞瘤细胞鉴别。(4)非典型上皮细胞团:细胞团中见部分为鳞状上皮细胞,外周为柱状上皮细胞。该现象代表鳞状上皮化生。3.核异质细胞鳞状上皮细胞核异质细胞,常分为轻度、中度、重度核异质。(
6、1)轻度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,核胞质比例正常;核轻度增大不超过0.5倍,无明显畸形,染色质无浓集、深染;胞质量较多。(2)中度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,核胞质比例正常或偏大;核增大0.51倍,可伴畸形,染色质有浓集、深染;胞质量较多,常嗜碱性。(3)重度核异质:鳞状上皮细胞胞体增大,不规则。核胞质比例明显增大;核增大12倍,可伴明显畸形,染色质有浓集、增多、深染、分布不均;核仁易见,较小,无明显畸形;胞质量较少,多嗜碱性。二、肺非肿瘤性病变和良性肿瘤1.肺纤维化(1)细胞学特征为涂片中可以看到成堆的扁平状排列小柱状上皮细胞,核圆形,大小较一致,胞质量少,染灰蓝色。(2)背景伴炎性细
7、胞和组织细胞。2.结节病(1)肉芽肿性炎性假瘤,见柱状细胞、纤维细胞增生,可见数量不等的纤维丝,并见单核样细胞、多核巨细胞及中性粒细胞。(2)背景中常伴有大量的成熟淋巴细胞,以小成熟淋巴细胞为主。3.错构瘤(1)细胞学特征为涂片中见到较多成片或散在排列无序的细胞,细胞胞体小,多呈圆形、椭圆形;核胞质比例大,核圆形、椭圆形,染色质深染,部分细胞核有撕破拉长纤维状突出;胞质少、深染、界限不清。(2)背景中很少出现炎性细胞和坏死物。3.支气管乳头状瘤(1)瘤细胞为增生柱状上皮细胞胞体大小较一致,圆形、椭圆形;核圆形、椭圆形,染色质均匀细致,可见双核,核仁较少;胞质丰富,染蓝粉双色性。(2)可见核分裂
8、及胞质断裂现象。三、鼻、咽部细胞学检查1. 鼻息肉鼻息肉较常见,细胞多呈轻中度核异质,有少数发生恶性变。2.鼻恶性肿瘤细胞鼻恶性肿瘤以鳞癌为主,多为分化好的鳞癌,细胞形态具有一般鳞癌的细胞特征,胞体大,核畸形、固缩、深染,染色质呈块状,易见角化珠形成等。还可以是分化差的移行上皮癌、分化好的腺癌等。前者胞体畸形明显,大小不一;核多形性,染色质浓集、深染,呈粗粒块状,多见裸核样改变;胞质量较多、染淡蓝色。后者多胞体大,呈团样或腺腔样排列;核圆形、规则,染色质浓集、致密、分布不均;胞质量较多,染色淡,浆内易见大空泡。3.咽部恶性肿瘤细胞咽部恶性肿瘤细胞多为分化好的鳞癌细胞、分化好的腺癌细胞和分化差的
9、腺癌细胞及未分化癌细胞。(1)分化好的鳞癌细胞:胞体较大,呈多形性,散在或成团出现;核多形性、固缩、深染;胞质易见角化。裸核癌细胞多见。(2)分化差的鳞癌细胞:胞体较小,高度畸形;核呈多形性,染色质增多、浓集、深染、分布不均,呈粗粒状或小块状,核仁不清楚;胞质量较少,着色淡。(3)分化好的腺癌细胞:在鼻咽部少见,主要细胞学特点是分化好的腺癌细胞,胞体较大,圆形或卵圆形,散在、成团或腺腔样排列;核圆形或卵圆形、偏心位,染色质深染,核膜清楚,核仁大而清楚、着色浅;胞质量丰富,嗜碱性,胞质内可见大小不等的分泌空泡,核被挤压形成印戒细胞。(4)分化差的腺癌细胞:癌细胞胞体较小,呈高柱状、梭形或不规则形
10、多成群、重叠,极性紊乱;核大,圆形卵圆形或不规则形,核染色质增多深染核膜增厚,可见核仁大而清楚;胞质量较少,嗜碱性,浆界不清。(5)未分化癌细胞:癌细胞散在排列,胞体较小,大小不等,畸形明显;核畸形明显,染色质高度浓集、深染,呈粗块状,核仁不清楚;胞质量较少,似裸核样。另可见泡状核细胞及巨大裸核癌细胞。裸核癌细胞边界不清,其胞质极少,胞核明显,大小不等且畸形深染,常无核仁,染色质为粗细不等的颗粒状,分布不均,染色质呈浅灰色。四、肺部肿瘤细胞学肺部原发性肿瘤95%以上来自于支气管黏膜上皮,主要组织学类型有四类:鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌及大细胞未分化癌。常用检测标本为痰、纤维支气管镜毛刷采取物及
11、肺穿刺物涂片标本。1. 鳞癌鳞癌占肺部原发肿瘤的30%50%,眼观大多数为中央型,以老年男性为多见。鳞癌细胞学分为分化好的鳞癌细胞和分化差的鳞癌细胞。主要细胞学特点:分化好的鳞癌细胞核固缩、深染、染色质呈不规则块状,浆染粉红色、橘黄色、深黄色,出现癌珠;胞体呈多边形、纤维形、蝌蚪形。分化差的鳞癌细胞胞体中等大小,呈圆形,核染色质浓集深染,多边形,核较大而圆居中,胞浆着色淡。2.腺癌腺癌占肺部原发肿瘤的20%30%,女性多见。腺癌细胞细胞学分为分化好的腺癌细胞和分化差的腺癌细胞。主要细胞学特点:分化好的腺癌细胞,胞体较大,圆形或卵圆形,散在、成团或腺腔样排列;核圆形或卵圆形、偏心位,染色质浓集、
12、深染,分布不均,核膜增厚、清楚,核仁大而清楚、着色浅;胞质量丰富、嗜碱性,空泡多,核被挤压形成印戒细胞。分化差的腺癌细胞体较小,多成群分布,重叠、极性紊乱;核大、圆形卵圆形、或不规则形:核染色质增多、深染,核膜增厚,核仁大而清楚;胞质量较少,嗜碱性,有小空泡,浆界不清。3.腺鳞癌腺鳞癌在光学显微镜下有腺癌和鳞癌细胞并存,可见散在界限清晰的癌细胞,蝌蚪形,角化珠,同时还看到成堆腺腔样排列、胞质有空泡,核仁明显的腺癌细胞。国外文献报道该类癌占肺癌的60%左右。4.小细胞未分化癌小细胞未分化癌占肺部原发肿瘤的20%25%,吸烟人群发病率高,易发生在气管、支气管。癌早期易沿淋巴道、血道转移,预后较差。
13、主要细胞学特点:小细胞未分化癌细胞胞体小,大小较为一致,多成团或镶嵌样排列;核呈圆形或瓜子形,核染色质浓集、分布不均、高度深染;胞质量极少,嗜碱性。5.肺泡癌肺泡癌主要包括细支气管肺泡癌和肺泡I型上皮细胞癌。细支气管肺泡瘤体积较小,多呈圆形、不规则形,核偏位染色质浓集,胞质丰富,着色不均,边缘不齐,有不规则毛絮状。肺泡I型上皮细胞癌,癌细胞成堆排列,排列紊乱,体积较大,多不规则,核大,畸形,染色质浓集,粗块状,核仁可见,胞质量少。6.类癌类癌常发生在支气管内,呈息肉状部分可浸润管壁达周围肺组织。少数患者出现内分泌异常,常伴腺或鳞化生细胞成团分布,大小较一致,圆形、椭圆形或多角形,核位中,染色质
14、粗粒状,胞质偏碱。涂片背景清晰,坏死物少见。肺部肿瘤组织学少见类型还有黏液表皮癌等。五、转移性肺恶性肿瘤细胞学人体其他部位的恶性肿瘤、特别是晚期恶性肿瘤,均可经血液转移至肺部。某些恶性肿瘤早期即发生转移,如骨肉瘤、未分化癌等。痰液恶性肿瘤细胞学对转移性肺恶性肿瘤细胞的检出率较低,检出间较晚。因为转移性肺恶性肿瘤细脱落较肺原发癌少,只有当转移性性肿瘤细胞破坏肺泡、支气管等组红时,痰液涂片才可能出现恶性肿瘤细胞。该类病人更适合肺穿刺细胞检查,以提高阳性率和早期诊断转移性肺恶性肿瘤。转移的恶性肿瘤类型多为肉瘤、未分化癌、鳞癌及腺癌等。六、临床应用评价鼻咽部恶性肿瘤发病率高,大多恶性程度高、早期常有淋
15、巴道转移,期有颅神经损害和远处转移。因此早期诊断显得更为重要。鼻咽部取机方便,恶性肿瘤细胞特征明显,鼻咽部脱落细胞检查对明确病变的性质,具有重要的价值。脱落细胞检查在肺部疾病,特别是肺部恶性肿瘤的诊断,具有重要价值。痰标本易得,正确留取标本、多次送检、严格选取标本涂片可提高阳性率。纤维支气管镜毛刷采取物及肺穿刺物涂片,取材部位明确,取材量大提高了恶性肿瘤细胞的检出阳性率。肺部恶性肿瘤的病理学类型、肿瘤的部位,均与肿瘤细胞检出率有关。对于原发型肺癌,中心型肺瘤较周围型检出率高,分化好的癌细胞较分化差的易于识别。总之,取材标准、操作规范、细胞形态识别准确、具有丰富的临床知识和实验技能,是脱落细胞检
16、验质量的重要保障。第二部分 痰液及支气管刷检脱落细胞病理学检验诊断第一节 痰脱落细胞病理学检验诊断1.肺癌是常见的恶性肿瘤,肺癌的发病率及病死率在世界范围均呈大幅增长。2.肺癌发病隐匿,早期常无症状,容易被忽视。3.大多数肺癌被发现时已是晚期,治疗效果不满意,5年生存率为10%,但早期手术治疗生存率为66%90%。因此,早期发现、早期治疗是非常重要的。4.痰脱落细胞检查是诊断肺癌的重要手段,特别是早期诊断,血丝痰、咳嗽、胸痛是肺癌早期的初发症状。随着痰脱落细胞检验技术的改进,痰脱落细胞检验诊断阳性率达60%70%,目前,诊断阳性率已达到98.4%,是肺癌最有效的诊断手段之一。一、痰标本取材、涂
17、片、染色、准确检查痰液采取方法和质量直接影响痰检查的阳性率,痰脱落细胞检查结果与下面四个步骤有关:咳痰、涂片、染色、镜检。(一)痰液留取的两个重要环节1.痰液必须从肺部深处用力咳出。2.标本要新鲜(不超过12h),否则影响检查结果,首先向病人及家属讲明留痰的意义。(1) 合格痰液 病人在门诊坐候 30 min,用力从肺部深处咳出。 若病人无咳嗽,可吸一口烟激发咳嗽。 咳嗽声音低沉,咳出的痰液黏稠,可拉成细丝。 56口痰液(35 ml)。 吐在浸蜡盒内或塑料杯内。 立即涂片。(2) 不合格痰液:咳嗽声音短而响亮;咳出痰液呈水样、鼻涕样;咳在纸上的痰;陈旧痰。(二)痰液外观是直接观察痰液留取质量的
18、标准,也是诊断肺癌的重要依据。因此,如何精选有效部分进行涂片是提高痰癌细胞检出率的第二个关键环节。1.血丝痰 血丝痰常混在黏稠痰液中提示因癌肿表面遭受损伤和坏死溃疡引起血管破裂所致,选择此部分涂片,诊断阳性率较高,为 62.7%。2.白色痰液 粗细如白色细线,呈旋状卷曲,牵引时可拉长,放后又缩短,此痰液诊断阳性率较高,为23.1%。3.透明蛋清液 无色似蛋清,高度黏稠,可拉成细丝,诊断阳性率也较高,为11.6%。4.粉色、咖啡色痰 表示红细胞溶解陈旧所致,诊断阳性率仅为1.95%。5.泡沫痰液 痰液表面有大量泡沫多伴有肺气肿、气管炎,应取泡沫下面的黏液部分检查,阳性率为0.9%。6.鲜血痰液
19、提示良性癌变,多见于肺不张、肺结核、凝血机制障碍等,无一例阳性。7.黄色脓痰黄色或绿色脓样,由大量脓细胞、炎性细胞组成,提示化脓性炎症,无一例能查到癌细胞。8.灰黑色冻痰 有大量吞噬灰尘的吞噬细胞-尘埃细胞。此时应重留。9.水样痰 混入大量口水、涎液、鼻涕或痰存留时间长,液化,无一例阳性,应重新留取。从以上可知,痰液的留取或精选有效痰液是痰脱落细胞检验诊断的关键。(三)涂片1.挑选阳性外观痰液,用竹签挑取有分放于3张玻璃片上,每张大约1ml。2.将痰液无效部分或多余痰液刮去,痰液0.2ml左右,用竹签均匀慢慢像拉网以地涂抹,面积大小1.2cmx3cm,痰层厚2mm。涂抹太厚细胞重叠,影响观察,
20、涂抹太薄细胞过少,影响阳性率。较薄涂片适合用瑞-姬双染色。较厚涂片适合用HE染色。3.痰脱落细胞检查,由于标本黏稠、厚,最好用HE染色。(四)染色1.遵循三项原则(1)对标本黏稠、较厚的涂片,具有较强染色能力。(2)染色新鲜,细胞结构清晰,癌细胞与非癌细胞经染色后,颜色有明显差异。(3)方法简单、快速、易掌握,便于推广。我们根据这三项原则,选择用HE染色。2.HE 染色的优点(改良快速)(1)涂片较厚不干,可湿固定。(2)对黏稠涂片,穿透力强,染色满意,诊断阳性率高;避免用瑞氏染色对较强嗜碱性细胞、癌细胞群染色不清,呈一片黑的缺点。(3)HE染色对鉴别癌细胞种类有帮助如鳞癌偏酸性,腺癌嗜碱性,
21、对未分化癌较瑞氏染色易鉴别。(4)涂片厚,诊断阳性率高。我们主张用改良HE染色代替瑞氏染色3.方法(1)新鲜涂片用95%乙醇与乙醚等量混合,含少许冰醋酸固定液固定58min。(2)晾干或烘干,水洗(缸内)。(3)烘干,苏木素染色7min。(4)取出,在1%盐酸乙醇缸内浸泡1-3 次。(5)晾干或烘干,用1%伊红染色1 min。(6)在95%乙醇缸内浸泡数秒。(7)晾干或烘干,镜检。(五)检查将涂片先在低倍镜下查找阳性背景或可疑细胞成分,再用油镜仔细观察其特点。1.HE 染色观察细胞要抓住核的三大特点 核增大;核有畸形、角度;核浓染(黑墨水似的)。2.全显染色(瑞氏-姬姆萨混合)要抓住八个特点
22、:细胞大小不等;形态畸形怪异;成团、成群相互拥挤重合,边缘不清;核增大20m,有畸形;染色质浓密不均;核分裂增多,异常核分裂;核仁增大,增多;胞浆少,偏碱性,有空泡。二、正常痰液细胞学要想准确诊断肺癌,必须掌握正常组织各种细胞成分和炎症、治疗时细胞变化关系及其临床意义。(一) 正常细胞成分1复层鳞状上皮细胞(1)表层细胞:大小4050m,N:C为1:(35)。(2)中层细胞:大小3040m,N: C为1:(23)。(3)基底细胞:外基底细胞,大小1530m;N:C为1:(12);内基底细胞,大小1215m:N:C为1:(0.51)。2.柱状上皮细胞(1)纤毛柱状上皮细胞。(2)黏液柱状上皮细胞
23、。3.血细胞红细胞;中性粒细胞:淋巴细胞;浆细胞;尘埃细胞;啫酸性粒细胞;组织细胞;巨噬细胞。4.其他。夏科雷登结晶;肺淤血细胞;含铁血红素细胞; Langhans 细胞。(二)临床意义1.表层细胞过多,未见基底细胞、柱状上皮细胞,提示痰不是从深部组织咳出的,多见于正常人或取材不佳时。2.表层细胞较多,伴有中性粒细胞出现,无深部基层细胞及柱状上皮细胞,提示取材不佳或化脓性炎症。3.柱状上皮细胞或基底细胞较多,提示痰从深部组织咳出或肺组织有癌变,见于肺肿瘤,某些良性痰液。4.大量红细胞出现,提示肺部有出血,多见于肺结核、肺癌、肺不张、肺吸虫病肺结核伴淋巴细胞出现,结核抗体阳性。5性粒细胞出现或脓
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