肝肾综合征研究进展 PPT课件.ppt
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1、肝肾综合征研究进展肝肾综合征研究进展万克青万克青 内内 容容l 发病机理的研究发病机理的研究l 临床表现临床表现l 鉴别诊断鉴别诊断l 治治 疗疗严重肝病的患者,当其有大量腹水时,于严重肝病的患者,当其有大量腹水时,于有效循环血容量不足等因素,可出现功能有效循环血容量不足等因素,可出现功能性肾衰竭性肾衰竭(Functionl Renal failure)(Functionl Renal failure),又,又称为肝肾综合征(称为肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome,Hepatorenal Syndrome,HRSHRS)。过去曾命名为肝性肾病()。过去曾命名为肝性肾病(Hep
2、atic Hepatic NephropathyNephropathy)。其特点为:自发性少尿或)。其特点为:自发性少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症,但肾织组检查缺乏重要的病理改变,症,但肾织组检查缺乏重要的病理改变,尿常规一般正常,尿比重正常或偏高。尿常规一般正常,尿比重正常或偏高。l 发病机理的研究发病机理的研究l许多证据表明,许多证据表明,HRS时肾功能衰竭是功时肾功能衰竭是功能性的。能性的。l一组研究认为一组研究认为HRS病人的肾脏中已发生病人的肾脏中已发生了器质性病理变化,并与临床上功能恢了器质性病理变化,并与临床上功能恢复延迟相关。复
3、延迟相关。l HRS肾功能正常的理由:肾功能正常的理由:l尽管肾功能异常明显,病理方面的异常很尽管肾功能异常明显,病理方面的异常很轻或与功能异常不符;轻或与功能异常不符;l肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好;肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好;l将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者,移将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者,移植肾功能良好;植肾功能良好;l将将HRS患者作肝移植,其功能性肾功能衰患者作肝移植,其功能性肾功能衰竭征象可消失。竭征象可消失。l HRS肾脏为器质性病损的理由:肾脏为器质性病损的理由:l但近年来的研究发现上述理论与客观上但近年来的研究发现上述理论与客观上不一致,上述肾移植后肾
4、功能恢复往往不一致,上述肾移植后肾功能恢复往往是延迟的及不完全的。是延迟的及不完全的。l有一组研究认为在这些病人的肾脏中已有一组研究认为在这些病人的肾脏中已发生了器质性病理变化,并与临床上功发生了器质性病理变化,并与临床上功能恢复延迟相关。能恢复延迟相关。l在典型的在典型的HRS病人中可观察到终末期时病人中可观察到终末期时尿尿Na浓度增加并有类似肾小管坏死的组浓度增加并有类似肾小管坏死的组织学变化。织学变化。l HRS HRS的产生:的产生:l重型肝炎或肝硬化重型肝炎或肝硬化 肠系膜淤血、腹水形成肠系膜淤血、腹水形成l在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉
5、扩张剂使用不当及多次放腹水等因素的作用用不当及多次放腹水等因素的作用l使有效动脉血容量的减少使有效动脉血容量的减少l肾血流(特别是肾皮质)灌注的减少肾血流(特别是肾皮质)灌注的减少l肾缺血和肾小球滤过率(肾缺血和肾小球滤过率(GFRGFR)的降低。)的降低。lEpsteinEpstein给有肾功能不同程度损害的肝硬给有肾功能不同程度损害的肝硬化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死后造影则此类变化完全消失。提示肾内后造影则此类变化完全消失。提示肾内血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者血管在患者生前曾出
6、现痉挛。一些学者进一步研究指出,进一步研究指出,HRSHRS由于肾动脉血管痉由于肾动脉血管痉挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少,挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少,其机制较复杂其机制较复杂 。引起引起HRS发生的物质:发生的物质:内源性血管痉挛物质的激活:如肾内源性血管痉挛物质的激活:如肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统,抗利尿醛固酮系统,抗利尿激素,肾前列腺素,缓激肽系统等;激素,肾前列腺素,缓激肽系统等;一种或多种有毒物质的毒性作用,一种或多种有毒物质的毒性作用,如内毒素。如内毒素。HRS发病机制之一发病机制之一:肾素肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统被激活:醛固酮系统被激活:l
7、肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症血浆肾素活性均升高,其原因有肾脏低灌注激血浆肾素活性均升高,其原因有肾脏低灌注激活肾素系统;肝实质受损肾素灭活下降,肾素活肾素系统;肝实质受损肾素灭活下降,肾素作用增加,引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素作用增加,引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素活性与肾血流量及活性与肾血流量及GFR负相关。负相关。l一些研究发现一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减患者肝脏合成肾素基质减少,导致血管紧张素少,导致血管紧张素的产生减少,从而降低的产生减少,从而降低了肾输出动脉的紧张性及了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧。有人将血管紧
8、张素张素输注到输注到HRS病人中引起肾血流量及病人中引起肾血流量及GPS下降。发现血管紧张素下降。发现血管紧张素主要作用于肾小球输主要作用于肾小球输出动脉,而出动脉,而HRS患者主要是输入动脉痉挛。患者主要是输入动脉痉挛。HRS机制之二:机制之二:假性神经递质假性神经递质 去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神经递质,而在严重肝硬化时,一些羟化经递质,而在严重肝硬化时,一些羟化儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚,儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚,这些假性神经递质聚集,取代脑及周围这些假性神经递质聚集,取代脑及周围神经末梢中正常神经递质传导,从而出神经末梢中正常神经递
9、质传导,从而出现周围血管短路,血流向一些非必须灌现周围血管短路,血流向一些非必须灌注部位,使肾处于低灌注水平。注部位,使肾处于低灌注水平。HRS发病机制之三发病机制之三-ADH抗利尿激素抗利尿激素 在肝硬化腹水伴低血钠的在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中,病人中,非渗透性非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬的释放是常见的。给肝硬化腹水的鼠注射化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对血管效应的特异对抗剂,使抗剂,使ADH过渡分泌并引起明显的低过渡分泌并引起明显的低血压,提示血压,提示ADH可维持血压。可维持血压。ADH是一是一有力的血管收缩剂,可引起各种不同血有力的血管收缩剂,可引起各种不同血管的痉
10、挛。管的痉挛。HRS发病机制之四发病机制之四-前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素水平变化水平变化 肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管的相对作用,研究表明肝肾综合症患者的相对作用,研究表明肝肾综合症患者尿中缩血管物质尿中缩血管物质TXB2增加,而扩血管增加,而扩血管PGE2减少,提示肾内局部血管活性物质减少,提示肾内局部血管活性物质失衡,可能是诱发肝肾综合征的原因之失衡,可能是诱发肝肾综合征的原因之一;一;HRS发病机制之五发病机制之五-肾的血管舒缓素肾的血管舒缓素(kallikrein-kinin)激肽系统)激肽系统 血管舒缓素原是由肝脏产生,严重肝病时生成血管
11、舒缓素原是由肝脏产生,严重肝病时生成减少,其可转化为血管舒缓素,它作用于激肽减少,其可转化为血管舒缓素,它作用于激肽原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽,原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽,其可能参与肾血流动力学及其可能参与肾血流动力学及Na+与水的排泄。与水的排泄。Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中是降低的,是降低的,HRS病人中其浓度更低。病人中其浓度更低。HRS病人病人血管舒缓素的尿排出量则显著地低,这提示血血管舒缓素的尿排出量则显著地低,这提示血管舒缓素管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭可导激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭可导致肾血管痉挛
12、、肾衰竭的发生。致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。HRS发病机制之六发病机制之六-内毒素机制内毒素机制 内毒素是肾血管有效的收缩物质,在慢内毒素是肾血管有效的收缩物质,在慢性肝硬化晚期,出现高内毒素血症。内性肝硬化晚期,出现高内毒素血症。内毒素血症既可加重肝脏损害,又可引起毒素血症既可加重肝脏损害,又可引起肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩,使肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩,使肾内血流再分布从而导致肾血流量及肾内血流再分布从而导致肾血流量及GFR下降。下降。临床表现临床表现 HRS临床表现可分为早、中、晚临床表现可分为早、中、晚 三期:三期:l 早期早期 氮质血症前期氮质血症前期l 中期中期 氮质血症期
13、氮质血症期 l 晚期晚期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 HRS早期的临床表现早期的临床表现l1、肝功能异常明显且有腹水;肝功能异常明显且有腹水;l2、无氮质血症(无氮质血症(BUN、Cr正常),血正常),血钠低(钠低(125mmol);l3、尿量正常或减少,尿比重正常,尿钠尿量正常或减少,尿比重正常,尿钠10mmol/L;l4、对利尿剂反应差。对利尿剂反应差。HRS中期的临床表现中期的临床表现l1、肝功衰竭,腹水难以控制;、肝功衰竭,腹水难以控制;l2、进行性氮质血症(、进行性氮质血症(BUN、Cr升高),升高),血钠血钠125mmol/L;l3、少尿(、少尿(400mL/d或无尿(或无尿(100
14、mL/d,尿比重正常或升高,尿钠,尿比重正常或升高,尿钠10mmol/L;l4、大剂量利尿剂可使尿量保持正常;、大剂量利尿剂可使尿量保持正常;l此期可持续数天至此期可持续数天至6周。周。HRS晚期的临床表现晚期的临床表现l1、中期(、中期(1)()(2)()(3)表现;)表现;l2、昏迷、血压下降;、昏迷、血压下降;l3、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。HRS的诊断的诊断 1996年国际腹水研究小组推荐了年国际腹水研究小组推荐了HRS的的定义及诊断标准。在诊断定义及诊断标准。在诊断HRS时主要标时主要标准必须存在,而附加标准并不是必须的,准必须存在,而附加标准并不是必
15、须的,但若存在可支持诊断。该标准还提议只但若存在可支持诊断。该标准还提议只有在排除循环休克、进行性细菌感染、有在排除循环休克、进行性细菌感染、最近使用肾脏毒性药物的情况下才可诊最近使用肾脏毒性药物的情况下才可诊断断HRS,其目的是为了排除肾前性氮质,其目的是为了排除肾前性氮质血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。HRS的诊断标准的诊断标准-主要标准主要标准l慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭及门脉高压;慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭及门脉高压;l GFR减少,血清肌酐量减少,血清肌酐量1.5mg/dL(130.6mol/L)或)或24h肌酐清除率肌酐清除率40mL
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