泰嘉脑血管病 PPT课件.ppt
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1、缺血性卒中治疗新进展2常用预防缺血性卒中的抗血小板药物阿阿司司匹匹林林:价价格格优优惠惠、疗疗效效较较差差(近近40%40%卒卒中中发发生生于于服服用用阿司匹林患者群)。阿司匹林患者群)。噻氯吡啶:优于阿司匹林,副反应多,耐受性差。噻氯吡啶:优于阿司匹林,副反应多,耐受性差。氯氯吡吡格格雷雷:与与噻噻氯氯吡吡啶啶同同为为噻噻吩吩并并吡吡啶啶类类药药物物,优优于于噻噻氯氯吡啶,更好耐受性。吡啶,更好耐受性。低低剂剂量量阿阿司司匹匹林林+缓缓释释双双嘧嘧达达莫莫:优优于于阿阿司司匹匹林林,耐耐受受性性差,服用方法复杂(剂量差,服用方法复杂(剂量2 2次次/天)。天)。4种常用缺血性卒中二级预防药物
2、的优缺点:阿司匹林预防血管性疾病治疗心肌梗死相对风险降低治疗心肌梗死相对风险降低20%-25%20%-25%治疗缺血性卒中相对风险降低治疗缺血性卒中相对风险降低15%-20%15%-20%阿司匹林预防血管性疾病疗效差阿司匹林预防血管性疾病疗效差研究显示研究显示35%-40%35%-40%缺血性卒中发生在服用阿司匹缺血性卒中发生在服用阿司匹林的患者林的患者阿司匹林价格低,疗效差阿司匹林价格低,疗效差!PRoFESS试验 预防再次缺血性卒中的用药方案PRoFESS:预防再次缺血性卒中的用药方案国际上最大规模预防再次缺血性卒中的研究N=20,332222析因设计研究对象:缺血性卒中患者75mg氯吡格
3、雷+替米沙坦80mg200mg ER-DP+25mg ASA bid+替米沙坦80mg75mg氯吡格雷+安慰剂35国家 696分中心主要终点:复发性卒中200mg ER-DP+25mg ASA bid+安慰剂平均随访2.5年注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷病史分布情况阿司匹林+缓释双嘧达莫氯吡格雷随机病人数目1018110151缺血性卒中或TIA史24.2%24.9%缺血性卒中史18.1%18.4%TIA史8.6%8.8%其他动脉粥样硬化性疾病19.3%19.5%PRoFESS:主要终点事件和次要终点事件主要终点事件次要终点事件注:*新发或病情加
4、重的CHF定义:患者因CHF症状住院;患者因CHF症状到急诊科就诊;患者需静脉注射利尿剂治疗。CHF=充血性心力衰竭-卒中(非致死性或致死性)缺血事件 or出血事件 or 原因不明-血管事件卒中(非致死性或致死性)or心肌梗塞(非致死性或致死性)or血管性死亡-血管性事件或 CHF卒中(非致死性或致死性)or心肌梗塞(非致死性或致死性)or新发的或病情加重的CHF*-新发糖尿病PRoFESS:患者分布情况随机(20332)ASA+ER-DP(10,181)早期停药2961(29.1%)失访60(0.6%)Clopidogrel(10,151)早期停药2290(22.6%)研究结束存活 9382
5、 (92.2%)死亡739(7.2%)研究结束存活 9330 (91.9%)死亡756(7.5%)失访65(0.6%)注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷PRoFESS:主要疗效终点ASA+ERDP(%)Clopidogrel(%)风险比(95%CI)P值第一次复发性卒中98.81.01(0.92-1.11)0.783出血性卒中0.80.4注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷No.at riskASA+ER-DP 10,181 9715 9431 9146 6970 4426 2332 1060Clopid
6、ogrel 10,151 9677 9371 9137 6934 4436 2331 1037 终点事件累积风险率时间(年)从随机开始 ASA+ER-DP Clopidogrel HRa 95%CI P value 916(9.0%)898(8.8%)1.01 0.92-1.11 0.783 PRoFESS主要终点:复发性卒中注:aCox模型的协变量为年龄、ACEI类药物使用的基线资料、改良Rankin评分、糖尿病基线资料。ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷(%)氯吡格雷阿司匹林PRoFESS:第一次复发性卒中氯吡格雷阿司匹林+缓释双嘧达莫出血出血缺血
7、缺血其他其他15 其他38 出血事件18 卒中25 缺血事件PRoFESS:次要疗效终点ASA+ERDP(%)Clopidogrel(%)风险比(95%CI)P值卒中、MI、or血管性死亡13.1%13.1%0.99(0.92-1.07)0.83注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷 MI=心肌梗死次要终点:缺血性卒中、MI、或血管性死亡注:aCox模型的协变量为年龄、ACEI类药物使用的基线资料、改良Rankin评分、糖尿病基线资料。ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷时间(年)从随机开始终点事件累积风险率 A
8、SA+ER-DP Clopidogrel HRa 95%CI P value 916(9.0%)898(8.8%)1.01 0.92-1.11 0.783 No.at riskASA+ER-DP 10,181 9715 9431 9146 6970 4426 2332 1060Clopidogrel 10,151 9677 9371 9137 6934 4436 2331 1037 氯吡格雷阿司匹林PRoFESS:主要安全终点与氯吡格雷组比较,ASA+ER-DP组严重出血事件和颅内出血事件发生率显著增高ASA+ERDP(%)Clopidogrel(%)风险比(95%CI)P值严重出血事件4.1
9、3.61.15(1.00-1.32)0.06颅内出血1.41.01.42(1.11-1.83)0.006注:主要终点事件结果显示:其中250例患者中的128例发生反复颅内出血。严重出血事件 ASA+ER-DP Clopidogrel HR 95%CI P value 419(4.1%)365(3.6%)1.15 1.00-1.32 0.07事件发生率时间(年)从随机开始No.at riskASA+ER-DP 10,181 9915 9718 9480 7247 4619 2440 1115Clopidogrel 10,151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103
10、生命威胁 ASA+ER-DP Clopidogrel 128(1.3%)116(1.1%)氯吡格雷阿司匹林16不良事件ASA+ERDPClopidogrel随机患者数量1018110151因头痛终生停药600(5.9%)88(0.9%)头晕1365(13.6%)908(9.1%)晕厥149(1.5%)76(0.8%)偏头痛(研究开始首6个月)562(5.9%)314(3.3%)复发性卒中的非劣效性检验结果氯吡格雷更优95%CIASA+ER-DP Better Clopidogrel Better 注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷PRoFESS结果
11、推翻原方案设定该该研研究究原原假假定定:阿阿司司匹匹林林+缓缓释释双双嘧嘧达达莫莫较较氯氯吡吡格雷组相对风险减少格雷组相对风险减少13%13%(17151715例复发性卒中)例复发性卒中)该该指指导导委委员员会会推推荐荐采采用用非非劣劣效效检检验验的的顺顺贯贯分分析析方方法,然后采用优效性检验分析法,然后采用优效性检验分析试验结果推翻了原假定,证明氯吡格雷更优试验结果推翻了原假定,证明氯吡格雷更优PRoFESS:总结氯氯吡吡格格雷雷与与阿阿司司匹匹林林+缓缓释释双双嘧嘧达达莫莫复复发发性性卒卒中中的的非非劣效性检验结果氯吡格雷更优。劣效性检验结果氯吡格雷更优。阿阿司司匹匹林林+缓缓释释双双嘧嘧
12、达达莫莫较较氯氯吡吡格格雷雷会会显显著著增增加加颅颅内内出血发生率和出血事件。出血发生率和出血事件。患患者者服服用用阿阿司司匹匹林林+缓缓释释双双嘧嘧达达莫莫组组的的失失访访率率显显著著升升高,因无法耐受头痛副反应。高,因无法耐受头痛副反应。氯吡格雷比阿司匹林氯吡格雷比阿司匹林+缓释双嘧达莫更安全、更耐受。缓释双嘧达莫更安全、更耐受。基基于于PRoFESSPRoFESS实实验验研研究究,指指南南将将推推荐荐氯氯吡吡格格雷雷为为预预防防再次缺血性卒中的首选用药。再次缺血性卒中的首选用药。抗血小板治疗方法 氯吡格雷:首选抗血小板治疗药物氯吡格雷:首选抗血小板治疗药物与阿司匹林相比,有更好疗效,有更
13、好耐受性。与阿司匹林相比,有更好疗效,有更好耐受性。与阿司匹林与阿司匹林+缓释双嘧达莫相比,更好耐受性,更安全。缓释双嘧达莫相比,更好耐受性,更安全。各指南推荐各指南推荐 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷:用于当其他治疗无效时氯吡格雷:用于当其他治疗无效时基于基于MATCHMATCH研究和研究和CHARISMACHARISMA亚组分析结果亚组分析结果增加出血事件增加出血事件 阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫:用于患者对氯吡格雷无效时缓释双嘧达莫:用于患者对氯吡格雷无效时ESPS-2ESPS-2,ESPRIT,PRoFESSESPRIT,PRoFESS研究证实,研究证实,ASA+ER-DPASA+ER-
14、DP疗效可。疗效可。阿司匹林:用于患者经济承受不起其他药物治疗时阿司匹林:用于患者经济承受不起其他药物治疗时由于疗效差(近由于疗效差(近40%40%卒中发生于服用阿司匹林患者群)、有更卒中发生于服用阿司匹林患者群)、有更好替代,不再是一线用药好替代,不再是一线用药21欧洲卒中防治研究-2(ESPS 2):阿司匹林+缓释双嘧达莫较阿司匹林相对风险减少23.1%研究设计受试者来自欧洲13个国家59个临床研究中心;采用双盲、随机,安慰剂对照,22析因设计研究对象纳入3个月内脑血管疾病发作患者6602例,年龄18岁(平均年龄66.7岁)研究药物ASA+ERDP(25 mg ASA/200 mg ERD
15、P bid);ERDP(200 mg bid);ASA(25 mg bid);placebo主要终点卒中,死亡,卒中或死亡次要终点TIA,其他血管性事件治疗持续时间2年ESPS2:ESPS2:P=0.006TotalnumberofeventsTotalnumberofevents(2-yearfollowup)StrokeStroke206 157 050100150200250ASA/ER-DPASA23%RRR(n=1,650)9.5%12.5%3935MIMI2.4%2.1%13%RRR(n=1,649)ESPS2Group.JNeurolSci1997;151(suppl):S1-S
16、77.P=ns注:ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷 RRR=相对风险减少率TIA是急症!FASTER 该研究为随机双盲试验,纳入该研究为随机双盲试验,纳入24h24h内内TIATIA或轻度卒中患或轻度卒中患者者年龄年龄4040岁岁TIATIA发作时,必须有衰弱或语言障碍,持续发作时,必须有衰弱或语言障碍,持续5min5min随访随访9090天天阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+辛伐他汀辛伐他汀阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+辛伐他汀辛伐他汀Kennedy,et al,Lancet Neurol,2007FASTE
17、R 与与阿阿司司匹匹林林单单用用相相比比,氯氯吡吡格格雷雷+阿阿司司匹匹林林联联用用显显著著减减少少9090天事件发生率天事件发生率卒中发生率减少卒中发生率减少3.8%3.8%卒中,卒中,MIMI,血管性死亡发生率减少,血管性死亡发生率减少3.3%3.3%卒中,卒中,TIATIA,冠状动脉综合征,全因死亡发生率减少,冠状动脉综合征,全因死亡发生率减少7.0%7.0%氯吡格雷对颈内动脉内膜剥脱术患者MES数目的影响 100100例拟行例拟行CEACEA病人在常规病人在常规ASAASA应用的基础上(应用的基础上(ASA150mg/ASA150mg/日)日)于于手手术术前前夜夜随随机机给给予予氯氯吡
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