T_CACM 1165-2019 中医肛肠科临床诊疗指南 直肠前突.docx
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1、ICS 1 1 . 120C 05团标 准T/CACM 1165 2019代替 ZYYXH/T334 2012中医肛肠科临床诊疗指南直肠前突clinical guidelines for diagnosis and treatment of proctology in TCMRectocele2019 - 01 - 30 发布 2020 - 01 - 01 实施中 华 中 医 药 学 会 发 布T/CACM 1165 2019前 言本指南按照 GB/T 1 . 1 2009 给出的规则起草。本指南代替了 ZYYXH/T 334 2012 中医肛肠科常见病诊疗指南 直肠前突 , 与 ZYYXH/
2、T 334 2012 相比主要技术变化如下: 修改了术语和定义 (见2 , 2012 年版的2) ; 修改了临床症状 (见3 . 1 . 1 2012 年版的3 . 1 . 1) ; 修改了体征 (见3 . 1 . 2 , 2012 年版的 3 . 1 . 2) ; 增加了分类 (见3 . 1 . 3) ; 修改了肛门镜检查 (见3 . 1 . 4 .1 2012 年版的3 . 1 . 4 1) ; 修改了排粪造影 (见3 . 1 . 4. 2 2012 年版的3 . 1 . 4. 2) ; 增加了辅助检查 (见3 . 1 . 4. 5 3 1 . 4. 7) ; 修改了鉴别诊断 (见3 .
3、2 ,2012 年版的3 . 2) ; 修改了阳虚寒凝证 (见4. 4 2012 年版的4. 4) ; 增加了辨证 (见4. 5) ; 增加了分证论治 (见5 . 2. 5) ; 修改了中成药 (见5 . 3 2012 年版的5. 3) ; 修改了西药治疗 (见5 . 4. 1 5 . 4. 3 , 2012 年版的5 . 4) ; 修改了手术适应证 (见5 . 5 .1 2012 年版的5 . 5. 1 ) ; 增加了手术方式 (见5 . 5 . 2. 5 5 . 5 . 2. 8) ; 增加了生物反馈疗法 (见5. 6) ; 增加了针灸治疗 (见5 . 7) ; 增加了结肠水疗 (见5 .
4、 8) ; 增加了其他疗法 (见5. 9) ; 增加了预防与调摄 (见 6) 。本指南由中华中医药学会提出并归口 。本指南主要起草单位 :河北省中医院 、辽宁中医药大学附属第三医院 、成都中医药大学附属医院 、福建中医药大学附属人民医院 、浙江省立同德医院 、贵州中医药大学第一 附属医院 、赵县人民医院 、 中国人民解放军第 117 医院 、山西中医药大学附属医院 、长春中医药大学附属医院 。本指南主要起草人: 高记华 、张虹玺 、黄德铨 、石荣 、陈诚豪 、曹波 、李君强 、鲁明良 、魏峰明 、李国峰 、陈雪清 、吴春晓 、许建成。本指南于2012 年7 月首次发布 ,2019 年 1 月第
5、一 次修订。39T/CACM 1 165 2019引 言随着现代医疗技术的发展 , 近年来国内外对直肠前突的病因 、发病机制 、辅助检查 、诊断以及治疗研究取得了很大进步 ,为了跟上国际发展趋势 ,更好地适应临床需要 ,进一步提高我国直肠前突的诊治水平 ,使直肠前突的诊断 、治疗更加规范化 , 因此对2012 版 中医肛肠科常见病诊疗指南 直肠前突 进行修订和完善 。本次指南项 目组通过文献研究 、问卷调查 、召开论证会和循证医学的方法 ,选择有关直肠前突的高质量证据 ,形成推荐意见; 同时分析了 2012 版 中医肛肠科常见病诊疗指南 . 直肠前突 发布以后临床实施过程中出现的问题和反馈意见
6、 ,重点探讨指南的实用性 、有效性 、可理解性 、适用性及其在临床应用中存在的问题 。在上述工作的基础上更新修订形成本指南 。本指南主要目的是推荐有循证医学证据的直肠前突的中医临床诊断与治疗 ,指导临床医生 、护理人员进行临床实践活动; 加强对直肠前突型便秘患者的管理; 提高患者及家属对直肠前突型便秘的防治意识 。建立既能体现中医药特色优势 ,又能为国内学术界广泛接受的直肠前突中医临床诊疗指南,发掘整理和应用中医药治疗直肠前突的文献与精华 ,实现中医药治疗直肠前突临床工作的规范化。40T/CACM 1165 2019中医肛肠科临床诊疗指南 直肠前突1 范围本指南提出了直肠前突的诊断 、辨证 、
7、治疗。本指南适用于直肠前突的的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2 . 1直肠前突 RectoceIe1 - 2直肠前突是指排便时直肠前壁 、阴道后壁向阴道方向突出 ,导致出 口梗阻性排便障碍的疾病 ,主要表现为排便困难 ,排便不尽感 ,肛门坠胀 。本病好发于已婚经产女性 ,患者直肠阴道隔薄弱 ,直肠前壁突入阴道内 ,是排便困难的主要因素之一 。 目前发病机理不明确 , 主要与神经内分泌异常2 、直肠阴道局部解剖结构异常有关 。个别男性患者亦可见到类似症状 。有体征而无症状者不能诊为本病。本病归属于中医 便秘34 大便难5 -6 后不利6 等范畴。3 诊断 1 3 . 1
8、诊断要点3 . 1 . 1 临床症状直肠前突可存在多年而无任何症状 , 可以存在于无症状的健康人 7 。直肠前突多有长期排便困难病史 ,发病以经产妇多见 ,可有产伤史 ,常出现的症状是排便困难 ,肛门及会阴部坠胀不适 ,大便排出困难 ,排便不尽感 ,大便干或不干 ,便次可增多 ,严重者需手助排便 ,可出现小便不利 。3 . 1 . 2 体征直肠指诊可触及直肠前壁向前突出的囊袋状凹陷 ,用力排便时更加明显 ,指尖感觉肠壁肌张力减退 ,指诊结束时肠壁复原缓慢或不能复原 ,也可进行阴道指诊及双合诊。3 . 1 . 3 分类8 - 1 1 按照直肠前突的程度 ,分为轻 、中 、重三度 。轻度直肠前突深
9、0. 6 1 . 5cm , 中度直肠前突深 1 . 6 3 . ocm , 重度直肠前突深3 . 1 cm 以上 。 按发生的解剖位置 ,分为高 、中 、低3 类 ,可以单独或合并存在。高位: 多由于阴道上 1/3 主韧带 、耻骨膀胱宫颈韧带撕裂或病理扩张所致 ,常伴有内疝 、阴道内翻或尿道脱垂。中位 :多见 ,常由于产伤引起,但通常与会阴和盆膈损伤无关 ,亦与上方盆腔脏器的稳定性 、主韧带及耻骨膀胱宫颈韧带损伤无关 。中位直肠前突的直肠阴道隔薄弱区呈圆形或卵圆形 ,多位于肛提肌上 3 5cm 。低位: 多因分娩时会阴撕裂所致 ,常伴有肛提肌 、球海绵体及会阴附着点撕裂 ,冗长的黏膜裂开或外
10、翻于阴道外 。其中仅阴道黏膜裂开而不累及直肠者 ,称假性直肠前突 。3 . 1 . 4 辅助检查3 . 1 . 4 . 肛门镜检查肛门镜检查可了解直肠前突有无伴发疾病存在 ,如直肠黏膜内脱垂 、痔 、直肠炎症性病变等 。3 . 1 . 4 . 2 排粪造影 12 - 13排粪造影可见直肠前壁向前突出 ,钡剂潴留 ,前突的形态呈囊袋状 、鹅头状或土丘状 ,边缘光滑 。如前突深度超过2cm ,其囊袋内多有钡剂残留 ;如合并耻骨直肠肌病变 ,则多呈鹅头征 。临床亦41T/CACM 1 165 2019可行动态 MR排粪造影。3 . 1 . 4 . 3 肛管直肠压力测定静息状态和力排状态下的直肠压力测
11、定 对诊断功能性排便障碍是必要的 。3 . 1 . 4 . 4 结肠传输试验结肠传输功能检查可了解结肠传输功能是否正常 ,有无结肠慢传输型便秘的存在 。直肠前突的结肠传输实验可表现为钡剂颗粒集中于直肠末端,72 小时仍不能排出 。3 . 1 . 4 . 5 盆底肌电图 14有助于鉴别盆底肌失弛缓征 。3 . 1 . 4 . 6 球囊逼出试验 15可判断直肠的感觉和肛门括约肌的功能 ,对诊断出 口梗阻型便秘有一定的价值。3 . 1 . 4. 7 直肠腔内超声可观察肛管直肠肌肉有无缺损 、变形 。3 . 2 鉴别诊断1 直肠前突需与肛门直肠狭窄 、盆底疝 、耻骨直肠肌肥厚症等相鉴别 。3 . 2
12、. 肛门直肠狭窄指由于肛管直肠腔变窄 ,导致大便形状变细或排出困难 ,常伴有便时肛门疼痛 、出血等症状 ,原因多见于先天性缺陷 、炎症反复刺激 、肛门直肠损伤以及肿瘤等 ,肛门指检时示指不能通过或者有明显的紧指感 。3 . 2 . 2 盆底疝指发生于盆腔的内疝 ,包括盆底腹膜疝 、闭孔疝 、子宫切除后会阴疝等 ,因疝囊内有小肠 、乙状结肠或子宫等疝入物 ,主要靠盆腔 、阴道 、膀胱及排粪同步造影检查明确诊断。3 . 2 . 3 耻骨直肠肌肥厚症指耻骨直肠肌痉挛 、肥厚导致肛管狭窄引起的排便困难 ,排粪造影以及肌电图有助于鉴别 。4 辨证 1 16 - 194. 1 气机阻滞证大便秘结 ,欲便不
13、能 ,甚则便条不粗或不成形 ,仍排出困难 ,兼有嗳气频作 ,胸胁痞满 ,甚则腹中胀痛 ,纳食减少 。舌苔薄腻; 脉弦。4. 2 脾虚气陷证大便不干,便条不粗,但排出困难,伴有神疲乏力 ,少气懒言,食少纳呆 。舌淡,苔白 ;脉沉细。4. 3 气阴两虚证多见于老年体弱之人 ,虽有便意 ,但临厕努挣乏力 ,挣则汗出气短 ,面色苍白 ,兼有五心烦热,盗汗 ,神疲乏力 气短懒言 。舌淡红 ,苔薄而少; 脉细 。4. 4 阳虚寒凝证大便艰涩 ,排出困难,小便清长 ,面色苍白 ,畏寒肢冷 ,腹中冷痛或腰膝酸冷。舌淡白 ;脉沉迟。4 . 5 湿热下注证9 20大便排出不畅 ,量少 ,质黏 ,小便短赤 ,身重
14、,疲乏 。舌红 ,苔黄腻; 脉弦滑。5 治疗1 1 185 . 1 治疗原则本病宜软化粪便 ,使其便于排出 ,避免长期摒便努责 ,加重直肠前突 。对非手术治疗无效 、症状典型 、需手助排便的直肠前突 ,可以采用手术疗法。5 . 2 分证论治5. 2 . 1 气机阻滞证治法 :顺气 、行滞 、通便。42T/CACM 1165 2019主方 :六磨汤 ( 世医得效方) 。(推荐级别: C)常用药 :沉香 、木香 、槟榔 、大黄 、乌药 、枳实。5 . 2 . 2 脾虚气陷证治法 :补气润肠 ,健脾升阳 。主方 :黄芪汤 ( 太平惠民和剂局方) 。 (推荐级别: C)常用药 :黄芪 、陈皮 、火麻仁
15、 、 白蜜 。5 . 2 . 3 气阴两虚证治法 :益气 、养阴 、通便。主方 :八珍汤 ( 瑞竹堂经验方) 。 (推荐级别 :C)常用药 :人参 、 白术 、茯苓 、甘草 、当归 、 白芍药 、川芎 、熟地黄 、生姜 、大枣。5 . 2 . 4 阳虚寒凝证治法: 温阳通便。主方 :济川煎 ( 景岳全书) 加肉桂 。(推荐级别 :C)常用药: 当归 、牛膝 、 肉苁蓉 、泽泻 、升麻 、枳壳 、肉桂 、人参 、 白术 、茯苓 、甘草 、当归 、 白芍药 、川芎 、熟地黄 、生姜 、大枣 。5 . 2 . 5 湿热下注证9 20治法: 清热利湿。主方: 三仁汤加减 ( 温病条辨) 。 (推荐级别
16、 :C)常用药 :杏仁 、薏苡仁 、 白豆蔻 、通草 、半夏 、厚朴 、滑石 、茯苓 、 白术 、大黄。5 . 3 中成药5 . 3 . 1 麻仁丸适用于脾约证 1 4 21 , 见大便干结 , 腹胀腹痛 , 口干 口臭 , 面红心烦 , 或有身热 , 小便短赤 舌红 ,苔黄燥 ,脉滑数; 功效: 润肠通便; 用法: 口服 ,水蜜丸一次9 克 , 一 日 1 2 次。5 . 3 . 2 补中益气丸适用于脾虚气陷证4 1722 23 , 见大便不干 , 便条不粗 , 但排出困难 , 腹部坠胀 , 伴有神疲乏力 ,少气懒言 ,食少纳呆 ,舌淡苔白 , 脉沉细 ;功效: 补中益气 ; 用法 : 口服
17、 , 一次8 10 丸 , 一 日3 次。5 . 3 . 3 四磨汤口服液适用于气机阻滞证24 - 25 ,见大便秘结 , 欲便不能 , 甚则便条不粗或不成形 , 仍排出困难 , 兼有嗳气频作 ,胸胁痞满 ,甚则腹中胀痛 ,纳食减少 ,舌苔薄腻 ,脉弦; 功效: 顺气降逆; 用法: 口服,一次20mL , 一 日 3 次 。5 . 4 西药治疗5 . 4 . 1 聚乙二醇4000 散26聚乙二醇4000 散是一种渗透性缓泻剂 ,通过氢键固定水分子 ,使水分保留在结肠内 ,增加粪便含水量并软化粪便 ,易于排出 。其在消化道内不被吸收或代谢 ,不影响脂溶性维生素的吸收和电解质代谢 ,具有良好的安全
18、性。5 . 4 . 2 乳果糖27乳果糖是一种人工合成的双糖 ,不被小肠吸收 ,使肠腔内形成渗透梯度从而保留住肠腔内的水分 ,到达结肠后在结肠内经细菌作用转变为乳酸和醋酸可使粪便软化 , 因而增加肠内容积和肠蠕动促进排便; 其不被小肠吸收 ,亦不进入乳汁 ,故妊娠 、哺乳期妇女也可服用 。5 . 4 . 3 凝结芽孢杆菌活菌片28 - 29对于肠道菌群失调引起的便秘 ,使用凝结芽孢杆菌制剂 ,可预防和治疗肠道功能紊乱 ,恢复肠动43T/CACM 1 165 2019力 ,治疗便秘 。5. 5 手术治疗5 . 5 . 1 适应证有长期便秘病史及典型的直肠前突临床表现 ,尤其是排便困难; 长期保守
19、治疗无效 ,需手助排便 ,直肠前突 1 . 5cm 以上; 排粪造影有典型的 X 线表现 ,结肠传输试验功能正常或轻度延长 , 耻骨直肠肌的肌电图检查正常。5 . 5 . 2 手术方式5 . 5 . 2 . 1 经阴道直肠前突修补术30 - 35经阴道修补术后 ,80% 的阴道膨出可得到纠正 ,67% 的辅助排便需要可得到改善 。但是有报道提示 , 33% 的病人有术后排便困难不能缓解和低位直肠症状 (lower rectal symptoms ) 25% 的患者有术后性交不适感 , 10% 的病人有术后复发和再次手术可能。5 . 5 . 2 . 2 经肛门直肠前突修补术36 - 42至少80
20、%直肠前突病人并发其他肛门直肠疾病 ,经直肠修补术可以同时进行外科治疗 , 这是该手术的最大优点 。经肛门修补术后47% 84% 的病人排便困难症状改善 ,54% 100% 的病人辅助排便需要得到纠正。5 . 5 . 2 . 3 经会阴直肠前突修补术43经会阴人工补片直肠前突修补术的作用仍不确定 。5 . 5 . 2 . 4 吻合器直肠前突修补术44 - 52吻合器直肠前突修补术临床报道较多 , 目前缺少与其他疗法的对比研究; 远期疗效不详 ,并发症有术后出血 、疼痛 、肛门失禁 、便秘 、直肠阴道瘘 。5 . 5 . 2 . 5 选择性痔上黏膜切除吻合术 (TST) 522012 年中国专家
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