商业健康保险发展存在的问题及对策.doc
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1、本科论文摘 要 商业健康保险作为健康管理与风险防控机制的重要组成部分,具有政府所无法替代的社会保障功能,对于处于发展中国家前列的中国来说,商业健康保险市场的发展既有机遇,也有挑战。国外的健康保险理论实践研究起步早,内容较丰富,但我国的相关研究发展缓慢,相关政策不够完善,理论指导实践的力度不够。因此,本文采用现状剖析、总结归纳的思路进行研究论证。首先通过学习进一步明确了商业健康保险的概念和主要内容,对商业健康保险市场的发展形成了系统性的认识,随后针对我国商业健康保险发展存在的问题和影响因素进行了现状分析,最后针对我国经济发展进程的实际情况提出相关微观层面以及国家宏观管理层面商业健康保险发展的几点
2、建议。以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。关键词:商业健康保险,SWOT分析,健康管理AbstractCommercial health insurance has a social security function that cannot be replaced by the government as an integral part of health care and risk prevention and control mechanisms. For China, at the forefront of developing countries, the de
3、velopment of the commercial health insurance market has both opportunities and challenges. Although research on theory and practice of health insurance abroad started early and is rich in content, the development of related research in China is lagging behind, the relevant policies are not perfect,
4、and theory is not strong enough to guide practice. Therefore, in this article, we will employ state-of-the-art analysis and summary induction to conduct research and demonstration. First, the concepts and key content of commercial health insurance were further clarified through learning, forming a s
5、ystematic understanding of the development of the commercial health insurance market. Then, it analyzes the current situation of the problems and influencing factors in the development of Chinas commercial health insurance, and finally puts forward some suggestions on the development of commercial h
6、ealth insurance at the micro level and the national macro management level according to the actual situation of Chinas economic development process. In order to provide some practical suggestions for the development of Chinas commercial health insurance market.Key words: Business health insurance,SW
7、OT analysis,,health management目 录摘要Abstract前 言11 商业健康保险的基本内涵21.1商业健康保险的定义及其作用意义21.1.1商业健康保险概要2 1.1.2商业健康保险的作用意义21.2商业健康保险及其市场的发展历程21.2.1国外商业健康保险市场发展21.2.2国内商业健康保险市场发展42 商业健康保险的发展现状52.1商业健康保险发展的SWOT分析52.1.1优势(Strength)52.1.2劣势(Weakness)52.1.3机遇(Opportunity)62.1.4威胁(Treaten)83 我国商业健康保险面临的问题及原因103.1我国商
8、业健康保险所面临的问题103.1.1 保险公司经营理念尚未被认可103.1.2 商业健康险的受众度较低103.1.3 商业健康险保费收入较低113.1.4 商业健康保险赔付率占比极低113.2商业健康保险问题的形成原因123.2.1健康保险的设计和定价复杂,制约因素诸多123.2.2.专业性极低123.2.3产品分销渠道还不完善124 供给侧改革背景下商业健康保险市场的发展途径144.1扩大商业健康保险的覆盖面积144.1.1加强商业健康保险服务的创新优化144.1.2积极支持卫生领域的科技创新144.2推进医疗安全体系建设144.2.1规范主管保险机构办理重大健康保险,鼓励专业保险人参与保险
9、业务144.2.2.完善职业健康保险机构与医疗卫生机构的合作联动机制144.3改进管理和服务154.3.1强化管控体系154.3.2积极拓展优质服务市场,完善医疗保险154.4完善商业健康保险发展扶持政策154.4.1加强组织领导和部门协调,投资商业医疗服务行业164.4.2完善财税支持政策164.4.3加强医保广告宣传,营造良好的社会氛围16结 论17致 谢18参考文献19前 言商业健康保险具有健康管理和风险防控的社会保障功能。为了实现疾病控制风险的多元化,解决经济社会发展问题,维护社会公平,需要完善医疗安全的基本制度和机制。健康保险作为医疗保健的重要组成部分,是规避疾病风险的最重要的途径,
10、在许多国家都很普遍。虽然各国国情不同,商业健康保险的发展历程却颇多重合,其发展趋势也是同向的,商业健康保险的参与度持续提高是全球各区域医疗体制改革的大趋势。十九届四中全会以后。党中央为国家发展商业健康保险提供了更多的制度资源。目前我国经济的持续稳健增长,居民可支配收入进一步增加,人们越来越关注健康问题,对医疗卫生的需求得到了强烈的释放。面对新型冠状肺炎疫情的汹汹来袭,对于全国人民来说,是 一场灾难性的考验;对于数万医者来说,是一场不忘初心的战火犀利洗礼;但对于当前的商业健康保险市场的发展来说,何尝不是一场保险服务体制机制的自我检验?在此背景下,处于发展中国家前列的中国,商业健康保险市场的发展既
11、有机遇,也有挑战。本文将利用SWOT分析法对我国商业健康保险的发展现状进行分析,探讨其现状问题的原因并提出自己的看法,以期为我国商业健康保险市场的发展提供一些切实可行的建议。本论文结构框架基本采用“总-分”的形式。首先,通过搜集各方面材料总结概括出商业健康保险的概念,从概念入手剖析商业健康保险的特征、作用,通过从内与社会保险的比较,对外简析各国商业健康保险发展,加深笔者对于商业健康保险市场发展的认识理解。其次,通过使用SWOT分析,研究时下健康保险市场存在的问题并浅略分析其问题形成原因,最后,结合当前互联网时代的大趋势以及新医改的稳步推行的背景,针对商业健康市场上存在的问题提出笔者的拙见建议,
12、希图以此响应“健康中国”的号召,为我国建设中国特色健康医疗保险事业贡献自己的绵薄之力。1商业健康保险的基本内涵1.1商业健康保险的定义及其作用意义1.1.1商业健康保险概述(1)概念:商业健康保险是以被保险人的健康为标的保险。 商业保险公司必须出于被保人健康原因或者医疗惯例而支付相应保险费,并且被保险人必须在发生疾病时可获得直接赔偿费用或间接赔偿。(2)特征:现今我国的健康保险高速发展,呈现出两个层面的特别优势:一是商业健康保险业务在产品、渠道等方面的创新性发展,更加符合现今消费者的需求,提高了市场吸引力,健康保险业务的发展既有数据信息科技革命带来的深远影响,也有市场监管当局支持与鼓励。另一方
13、面是政府委托经办业务在基本医疗保险、医疗救助和长期护理保险等领域的拓展,逐渐转变成为转变政府职能的重要抓手。(3)区别:商业健康保险与社会医疗保险制度的差异。是目的和着力点不同,商业保险公司作为资本操纵的运营机构,目的肯定离不开盈利,即使在一系列医疗保险产品上不获利,但这也不过是是“羊毛出在牛身上”战略的一部分,其目的大多数是为其他盈利创造条件。其所表现的公益性也只是盈利行为背后的外溢效应。而国家社保的着力点是维护社会公平正义、拉近不同人群间不同地域间医疗服务可及性的鸿沟。是组织构架存在差异性,商业保险按照股权结构进行组织构建和运营;社会保险和国家保险则通过选举或委任制的形式进行组织重组。1.
14、1.2商业健康保险的作用意义在中国特色社会主义现代化医疗保障制度下,商业保险机构及其产品则被定位为基本医疗保障制度和政府功能的“替补”,发挥补充性作用,是作为多层次保障体系中不可或缺的、必备支柱。加快推进商业健康保险跨越式发展,极大敦促了基本健康保险制度和机制的渗透和完善,夯实了多层次健康保险制度机制的基础,逐步满足了保民们多样化的健康保险需求,带动提升了医疗安全服务的质量。促进医疗卫生管理体制优化革新和医疗卫生治理能力现代化,切实缩短实现经济稳定增长、促进改革、调整结构、促进民生的发展目标的距离。1.2商业健康保险及其市场的发展历程1.2.1国外商业健康保险市场发展(1)美国 上世纪初年代,
15、美国独特的预付医疗服务萌芽。这种预付式医疗支付模式的诞生,标志着美国医疗保险商业保险的应运而生。在经济大萧条时期,“双蓝”计划应时实施。“双蓝”被定义为一种非营利性计划,但它类似于社会医疗保险,因为它是由私人组织经营的。1977年,“蓝十字”和“蓝盾”合二为一,形成了“蓝十字”。美国政府非常重视成本控制。1973年,政府通过卫生保健组织法鼓励卫生组织的发展并为其提供财政支持。从选定的合同约定的医疗机构中选择保险公司提供医疗服务,建立一套控制医疗费用的规章制度。这一模式促进了医疗保险费用低水平控制。该模式推出后,受到了中低收入群体的推崇,随后保险公司逐步启动并发展了医疗服务优先组织(PPO),指
16、定医疗服务计划(POS)等。固定医疗服务计划结合其服务组织的业务特点和优先组织医疗服务,降低了卫生组织的控制权,也降低了优先医疗服务组织的保费份额和自我保留。1983年,美国政府在旧的医疗安全机制中引入了基于疾病诊断相关标准的支付手段,制定了一套统一完善的的疾病诊断固定支付标准,以达到医疗资源规范化配置。但是预定支付制度实施,导致医疗机构在一定程度上丧失了医疗服务定价和收费的自主权,医院的税收政策也随之从根本上改变,即从收入最大化的扩张政策到基于疾病的政策,相关诊断标准规定了标准化体系和收费政策。(2)西欧 德国,德国是世界上在医疗保险制度上“第一个吃螃蟹”的国家,其国内的商业健康保险制度体系
17、亦是相当健全,远远超过大多数国家,医疗与健康保险覆盖面积更是高达98%,德国的健康管理服务模式与法定健康保险系统也是有其独有的风格。社会统筹、互助共济,政府酌情发放定量补贴。参保人的子女配偶可免费享受医疗保险待遇。保险金的再分配不限于参保人所缴纳的保费。一旦生病皆能得到就近治疗,体现了社会的公平正义性。德国这种社会医疗保险制度的优势在于充分调动社会各方财力,为不同阶层人权提供更多选择机会,抑制了医疗费用上涨的趋势,保证了高质量的医疗服务,充分实现社会收入再分配。法国,法国建立了近乎覆盖全国人口的“全民健康保险”与健康管理服务体系。保险基金由国家、国家健康保险体系,私人保险和社会救助以及个人赞助
18、共同出资。法国政府还从社会支出预算中拨出一定数量的资金,以维持和发展国民健康事业。由国家卫生和社会保障局执行医疗和卫生保健的宏观管理。但是法国的健康保险价格昂贵。自1998年以来,法国在卫生方面的实际支出一直超过目标,但是控制成本增加的众多措施并未取得显著成果。病人可以自由寻求治疗,医疗服务主要由国家资助,而且对医疗保险资金的预算没有限制以而导致在这样的系统中,很难控制成本。英国,医疗卫生经费大多来自政府的公共财政拨款,即使英国政府财力雄厚也有捉襟见肘的时候。为降低医疗卫生费用、压缩医疗管理成本,政府推行“管”与“办”分离的政策,引入市场竞争机制,以缓解财政支出压力。综上所述,德英法三国均对医
19、疗卫生事业实行法制化管理,有着健全的法律机制体系。但是包括三国在内的欧盟各国慢性非传染性疾病的负担相当沉重,这是导致目前欧盟成员国的主要疾病死亡率高的主要原因,健康管理规划同样成为其燃眉之急的必然选择。欧盟议会于2002年通过了“公共健康领域的共同行动计划”,目的是即将公共健康书评提升到一个新的高度,重点是改善公共健康状况和预防疾病,该措施对提高欧洲公众健康水平起到明显促进作用。(3) 亚太周边国家日本:日本的健康管理服务包括医疗保险服务和保健服务两部分。日本“保健服务”保险内容综合丰富。日本以较少的医疗支出代价实现了高水平的医疗卫生医疗保障,这样不但促进了日本卫生医疗资源均衡优化配置,而且有
20、利于与实现应保尽保、众人同享同质医疗保障的社会目标。20世纪70年代以来,日本卫生与福利部门连续制定实施了两个“日本国家健康促进”行动10年规划,简称“健康日本21世纪规划”。 新加坡:新加坡政府着力于为人民提供大众化的半免费的医疗保健与健康管理服务,其中包括保健储蓄、医疗保险医疗福利基金以及医疗收费国家分级定价等模式。新加坡的独特的储蓄保险与健康管理模式具有对于我国健康保险的发展具有极高的借鉴研究价值,特别是它的资源利用效率、健康保险覆盖率和公平性相较与其他各国具有较大的优越性。新加坡的医疗保健与健康管理制度满足了不同人群对医疗保健的要求,兼顾了大众的需求,从而控制了医疗费用的失控及其恶性增
21、长。同时也极大切实实现了贫富国民都享有医疗保健的目标。 1.2.2国内商业健康保险市场发展在商业健康保险处于产业发展的初级阶段时候,大多数保险公司在医疗保险方面投入都很谨慎。一些大型保险公司甚至试图终止健康保险,但在此期间,一些专业的健康保险公司开始在中国纷纷涌现。新医改开始后,鼓励引导商业健康保险优化发展,将其推广成为国家发展战略,相关文件如雨过春笋密集出台,健康险迎来了第二个发展黄金期。近年,健康中国的提出,大大推动了我国商业健康保险服务业的发展。2016年,平安人寿双剑合璧,共同探索“保险+健康管理”的新模式,将保险保障与健康管理紧密结合,对传统保险保障服务进行了拓展。与此同时,拓展重大
22、医疗保险,开展长期医疗保险,推进税优健康险的试点工作,探索发展医疗保险制度等参与医改的新途径,推进健康保险智能化联动,引入第三方医疗纠纷预防、治疗和调解机构调解机制,积极参与投资医疗机构和公立医院改革,促进社会发展医疗服务。另外,我国的新医疗体制的改革,也为健康保险业务的推广提供了便利。国家将进行 DRG 付费试点,极大提高了健康保险的现代化水平。2 商业健康保险的发展现状2.1商业健康保险发展的SWOT分析2.1.1优势(Strength)(1)业务增长迅速,市场多样化。具有国际背景的合资寿险公司已全面渗透中国保险市场,因此保险业务问题日益增多。随着政策的放宽,保险公司相继开展了健康保险业务
23、,包括人身健康保险和平安在内的4家专业健康保险公司逐步开放,这是不同人群共同经营健康保险的有利条件。(2)服务产品种类繁多,受众面大。仅以2019年为例,全国100多家保险公司通过提供5000多种健康保险业务,经营和拓展了保险业务,保费收入高达574 数据来源中国保监会亿元。参保人员覆盖电力、铁路、邮政、通信等多个行业,开展新型农村合作医疗试点等服务工作,对缓解农村“看病贵”、“看病难”的问题起到良性引导作用。(3)产业优势的确立。到目前为止,商业健康保险的发展已取得了可观的效果,效缓解了城乡居民的医疗支出压力,对解决“看病无钱、因病致贫”等问题起到了积极引导作用。我国商业健康保险在城镇居民健
24、康保险和新型农村合作医疗制度方面开展了许多卓有成效的工作,为以后保险业的发展奠定基础。2.1.2劣势(Weakness)(1)专业化水平有待加强。产业健康保险市场缺乏专业化主要体现在以下两个方面:首先,产品价格缺乏依据。到目前为止,我国还没有统一、科学的标准化发病表和医疗费用表以供医疗机构驱策,这给医疗保险的合理定价带来了极大地困难。虽说在产品定价上要保守谨慎。然而,往往很难吸引更多的投保人通过稀释风险来降低单笔保费,以至于导致经济出现“负选择”现象;其次,市场管理缺乏稳定的组织结构和对人才培养的系统支持。各保险公司总分公司都设立了专门的健康保险业务管理部门,但是这些业务部门运营非常不规范,空
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