用人单位补充的医疗保险制度(共4256字).doc
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1、用人单位补充的医疗保险制度(共4256字)摘要:在日益增长的医疗消费需求与基本医疗保险制度及其保障能力之间的矛盾日益突出的背景下,本文通过分析比较用人单位补充医疗保险的运作模式,提出补充医疗保险框架的构建模式,并对补充医疗保险基金的筹集渠道及费用支付的制约机制进行了全面的分析,旨在促进补充医疗保险制度的建立。关键词:补充医疗保险;社会性;基金筹集;费用制约机制近年医疗保险制度改革过程中暴露出很多问题。首先,由于基本医疗保险中“双线”(起付线、封顶线)的存在,引起群众不安全感。其次,目前我国基本医疗保险存在“三个目录”,即基本病种目录、基本治疗方法目录、基本药品目录,防止资金滥用的同时也限制了人
2、们的医疗消费水平。因此,在建立基本医疗保障体系外,推进建立用人单位补充医疗保险制度显得尤为迫切。一、运作模式比较(一)企业(行业)补充医疗保险这是由企业或行业举办的自愿性职工互助保险。随着社会医疗保险制度的改革,职工互助保障又在各地被大力倡导与推广,形成了不同层次、不同覆盖面的职工互助保障形式,企业(行业)补充医疗保险主要由工会组织出面举办,其具体运作本着互助救济的宗旨,着眼于减轻职工的医疗费用负担。目前我国很多地区都实行这种模式的补充医疗保险。例如兰州市城镇企业职工补充医疗保险暂行办法中就规定:企业补充医疗保险费由企业自行管理,设立专户,专款专用。企业(行业)补充医疗保险在医疗保险改革中起到
3、了缓解职工高额医疗费用的作用。但是,补充医疗保险放在企业或行业内部,各自为政,不符合保险的大数法则,其分散风险、互助共济的能力必然减弱。而且,企业(行业)补充医疗保险由工会自行组织,其公平性以及保险基金风险控制能力,尚存在很大争议。(二)社会性补充医疗保险模式这种模式由社会保险机构对补充医疗保险基金统一管理,具有以下优势:第一,从资金筹集角度讲,一方面,保险基金集中起来交由社保机构统一管理,符合大数法则;另一方面,保险基金当年结余的部分可以转入下一年合并使用,这样广集基金,充分发挥了补充医疗保险的作用,更加适应市场化需求;第二,从成本角度讲,社保机构管理保险基金,在监管基本医疗保险的同时,对补
4、充医疗保险基金同步监管,避免机构重复设置,且工作量不会明显增加。同时各地社保机构的从业人员经费和事业经费不再从保险费中提取,因此大大地节省成本;第三,从风险角度讲,社保机构拥有一支既懂医又懂医疗保险政策的专业队伍,保险基金安全系数相对较高,企业和职工都可以放心。(三)商业性补充医疗保险这种模式由用人单位根据自愿原则向商业保险公司直接投保,将补充医疗保险完全市场化,因此商业医疗保险公司将承担巨大风险。据来自北京市的统计资料显示,2004年全市各家商业保险公司所承担企业补充医疗保险的平均赔付率在120%-150%之间,有的甚至超过了200%。造成这种结果的最直接的原因是商业保险公司缺乏对企业补充医
5、疗保险足够的风险控制手段。补充医疗保险走市场化道路本身不是错误的选择,但就目前我国商业保险市场不健全的条件而言,补充医疗保险采用这种商业化模式并不明智。(四)社会性补充医疗保险与商业性补充医疗保险相结合在实践中还有一种补充医疗保险兼顾社会性和商业性两种模式,典型代表是厦门市。具体做法是,社保机构从参加基本医疗保险的职工保费中,提取一定的补充医疗保险费用,作为一个集体,以投保人的身份向商业保险公司购买保险。与单纯的商业性补充医疗保险相比,这种由社保机构集体投保的方式分散了风险。但这种做法中,保险费从基本医疗保险基金中提取的,凡是参加基本医疗保险的都要从中提取部分补充医疗保险保费,把补充医疗保险从
6、自愿性变成了简单的“一刀切”。这一做法变相削弱了基本医疗保险的保费规模及风险承担能力;同时商业保险机构操作的补充医疗保险基金的当年结余部分不予以结转,也就是说这种模式下大量的补充医疗保险基金成为了年度性的,大笔基金因无法累积而流失,不能真正起到防患于未然的目的。目前我国补充医疗保险的定位是自愿性的,但是如果一味地放任不管将会导致其出现混乱局面,因此有必要构建一个基本框架,在这一框架下任企业自愿选择。即是否投保由企业自主选择,但一旦选择投保就必须按照规定的模式进行。通过上述分析比较,社会性补充医疗保险模式更符合我国现状,且补充医疗保险是对基本医疗保险制度的重要补充,其性质应当属于“社会性”,因此
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