医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表.docx
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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名:_医师资格证书编码:_医师执业证书编码:_填 表 时 间: 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执 业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清 楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者 公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 1申请人情况申请人情况注:
2、个人工作经历栏如不够,请自行另附页。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题时间单位 技术职务证明人个人工作经历2.2.医师执业注册(仅供取得医师执业注册(仅供取得医师资格证书医师资格证书后申请执业注册者填写)后申请执业注册者填写)申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字: 年 月 日拟执业机构 意见意 见:负责人:
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