医师注销执业注册申请审核表.doc
《医师注销执业注册申请审核表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医师注销执业注册申请审核表.doc(7页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医师注销执业注册申请审核表医师注销执业注册申请审核表姓姓 名:名: 张三张三 医师资格级别:医师资格级别: 执业医师执业医师 类别:类别: 临床临床 医师资格证书编码:医师资格证书编码: 医师执业证书编码:医师执业证书编码: 填表时间:填表时间: 年年 月月 日日申请执业级别请 选填执业医师或 执业助理医师申请执业类 别请选填临 床、中医、 口腔或公共 卫生医师资格证书照 片下编号医师执业证书照片下编号填填 表表 说说 明明1、本表供注销医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3 由有关部门填写。4、表内的年月日
2、时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。9、如填写内容较多,可另加附页。表 1 学历应填写与申请类 别相应的最高学历表 2姓名性别出生年月民族学历所学系、专业二寸照片(粘贴)家庭地址及邮政编码、联系电话北京市 xx 区 xx 号专业技术职务任职资格主治医师身份证号码1101xxxxxxxxxxx执业机构名称及登记号执 业机构地址北京市 xx 区 xx 号邮政编码100010执业级别执业类别执业科目获得执业助理 医师资格时间获得执业医师
3、资格时间何时何地因何 种原因受过何 种行政处罚按要求贴 照片:近 期 2 寸免 冠正面彩 色照片 1 张同医师执业证书中执业 机构名称。执业级别请选填执业医师或 执业助理医师见医师执业证书姓名页下 方执业范围个个 人人 工工 作作 经经 历历时间单 位技术职务证 明 人1986.91998.3在 xxxxxx 单位-xxxx 单位医师刘柳19984-2008.8在 xxxxxx 单位-xxxx 单位主治医师李四身体和健康 状况其他要说明 的问题申请人签字: 年 月 日表 3空白处请划 斜线(左上 向右下方向)注销注册 原因申请人签章: 年 月 日执业机构 意见印 章负责人: 年 月 日执业机构 上级主管 部门审批 意见 印 章负责人: 年 月 日卫生行政 部门审批 意见印 章负责人: 年 月 设置该医疗机构的上级单 位盖公章。如:卫生所、 医务室、卫生所;或分支 机构等。如北京公司 门诊部,应盖北京公 司的公章医疗机构盖公章日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 注销 执业 注册 申请 审核
限制150内