心血管系统常见疾病诊疗规范.pdf
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1、心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3二、冠心病6三、心源性休克17四、心力衰竭21五、心律失常28六、心肌炎39七、心包疾病41八、心肌病46九、感染性心内膜炎62十、先天性心脏病66十一、主动脉夹层68十二、心脏瓣膜病70十三、心跳骤停82十四、常见并发症87高血压一一详细询问病史详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二二实验室检查实验室检查常规检查:血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查:24d 小时动态血压监测,踝/臂血压比值,心率变异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,血浆肾素活性。三三诊断评估与鉴别诊断:诊断评估与鉴别诊断:
2、 高血压诊断主要根据诊所血压,测静息上臂肱动脉部位血压,以未服用降压药物情况下 2次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压;肾血管性高血压;原发性醛固酮增多症;嗜铬细胞瘤;皮质醇增多症。高血压分级诊断:1 级高血压(轻度)亚组:临界高血压2 级高血压(中度)3 级高血压(重度)单纯收缩期高血压临界收缩期高血压高血压危险度的分层评估:低危组高血压 1 级, 不伴有下列危险因素(见注), 治疗以改善生-活方式为主,如 6 个月后无效,再给药收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)140-159140-149160-179180140140-14990-
3、9990-94100-1091109055),吸烟,高脂血症糖尿病,糖耐量异常,心血管病家族史,肥胖,纤维蛋白原升高,靶器官损害伴随的临床情况。四四治疗治疗1、非药物治疗如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量,应少于每日1 盎司(30ml)的酒精例如,24 盎司(720ml)的酒精,10 盎司(300m1)的葡萄酒或 2 盎司(60m1)的威士忌。对于女性或轻体重者,酒精摄入量每目应少于 0.5 盎司(15m1)。增加有氧体力活动 (一周大约每天 30-45 分钟)限制钠盐摄入少于每天 6g保证摄入足够的钾 (大约每天 90mmol)保证摄入足够的钙和镁戒烟:减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证
4、全面的心血管健康2、药物治疗如无禁忌症必须服用的药物:适应症糖尿病(1 型)合并蛋白尿心衰单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死对伴随疾病的服药方案:适应症心绞痛房性心动过速和房颤糖尿病(1、2 型)合并蛋白尿糖尿病(2 型)脂质代谢障碍原发性房颤心衰甲状腺机能亢进偏头疼心肌梗死骨质疏松症术前高血压前列腺病压 和 肌 酐 265.2umol/L 或药物血管紧张素转换酶抑制(ACEI)ACEI,利尿剂利尿剂(优选),钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)受体阻滞剂,ACEI药物受体阻滞剂,钙离子拮抗剂受体阻滞剂,钙离子拮抗剂(非二氢吡啶类)ACEI(优选),钙离子拮抗剂小剂量利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛
5、(-受体阻滞剂), 氯沙坦(血管紧张素II 型受体阻断剂),ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂(非心脏选择), 钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)噻嗪类受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能不全 (除外肾血管性高血ACEI3mg/dl)五五监测血压,评估效果,定期高血压门诊随访。监测血压,评估效果,定期高血压门诊随访。冠心病冠心病心绞痛心绞痛一一详细询问病史:详细询问病史:性别、年龄、既往史、家族史二二实验室检查:实验室检查:常规检查:血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查:颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,必要时行活动平板试验、
6、冠脉 CT 等。三三诊断评估与鉴别诊断:诊断评估与鉴别诊断: 诊断标准诊断标准 1、劳累性心绞痛:疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变,即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化,用硝酸甘油同样发生疗效。(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死,初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛,现再次发生时间未到 1 个月,也列入其中。(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人, 在 3 个月内疼痛的频率
7、、程度、时限、诱发因素经常变动,进行性恶化。 可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛:疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关,而与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛程度较重,时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。(1)卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生,常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。(2)变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似,但发作时心电图示有关导联 ST 段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。(3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征)常为心肌梗死的先兆,疼痛在休息或睡眠时发生,持续时间较长,可达 30 分钟到 1 小时或以上。(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内
8、又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛:既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛:属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 心绞痛严重程度分级诊断心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级:I 级:一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II 级:一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼; 步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。III 级:一般体力活动明显受限。步行1-2 个街区、登楼一层引起心绞痛。级:一
9、般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死;严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别;肋间神经痛;心脏神经官能症;不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗 (一)发作时治疗休息:发作时立即停止活动,症状即消失。药物:发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg 舌下含化 1-2分钟起效,30 分钟作用消失;消心痛 5-l0mg 舌下含化,2-5 分钟起效,2-3 小时作用消失;也有供喷雾吸入制剂。(二)缓解时治疗
10、一般治疗:控制危险因素,如降血压、血脂,减轻体重、控制血糖。消除诱因:避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病,如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗:用药原则:以选用 受体阻滞剂为主,可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-20mg 口服,3 次/日,半小时起效,持续3-5 小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg 口服, 2 次目。 作用持续 12 小时。硝酸甘油贴膜 1 贴/次,1 次/日。经皮肤缓慢吸收,作用持续 24 小时。每贴含硝酸甘油 25 或 50mg,24 小时释放 5mg 或 10mg。2、受体阻滞剂剂通过减慢心
11、率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流,维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率,降低心肌耗氧量。 。4、抗血小板聚集阿司匹林口服 150-300mg,1次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术 不稳定性心绞痛的药物治疗不稳定性心绞痛的药物治疗 (一)一般内科治疗:急性期卧床休息 1-3 天,吸氧,持续心电监测。(二)药物治疗:1.抗血小板药物:阿司匹林为首选药物,急性期使用剂量应在 150-300mg/d 之间,3 天后改为小剂量50-100mg/d 维持如存在过敏反应,可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,一旦出现明显白血球或血小
12、板降低应立即停药。2.抗凝血酶治疗:静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注 5000U 肝素,然后以 l000u/h 维持静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5 天为宜,后可改为皮下肝素 7500u,12h 一次,再治疗1-2 天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂类药物:心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含 l片无效, 可在 35min 之内追加 1 次, 若连续含硝酸甘油3-4 片仍不能控制症状,需应用镇痛剂以缓解症状,并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以 5ug/min 开始,以后每 5-10min 增加 5ug/min,直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg
13、,最高剂量一般不超过 80-100ug/min, 维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h 即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和 5-单硝酸异山梨酯以每日 3-4 次为妥。4 受体阻滞剂:美托洛尔常用剂量为 25-50mg 每日 2 次或每日 3 次,比索洛尔常用剂量为 5-10mg 每日 1次。5 钙拮抗剂: 硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果, 为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用,故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作,静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者,也可试用地尔硫卓短期静脉滴注,使用方法
14、为 5-15ug/kg/min, 可持续静滴至 24-48h。 (但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平, 而用异博定和地尔硫卓)6.他汀类调脂药:近年来的研究支持尽早使用。7.血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):长期服用可有抑制或逆转心肌重构,改善心脏功能预后,常规从小剂量开始;ACEI 在下列的情况如下慎用:重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4 级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用非甾体抗炎药的肾功不全者。(三) 、介入治疗:(1)虽经内科积极治疗
15、,心绞痛仍反复发作。(2)心绞痛发作时间长超过 1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。(四) 、出院后的治疗:(1)随访 1 次/月,复查血常规、肝肾功能,磷酸肌酸激酶等,如病情无变化,随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药,ACEI 或者 ARB。在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死心肌梗死一详细询问病史详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二实验室检查实验室检查常规检查:血常规、血型、尿常规、便常规 +潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶
16、、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。特殊检查:胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉CT、冠状动脉造影,必要时行放射性核素检查。三诊断及并发症诊断及并发症:1、急性心肌梗死(1)典型的临床表现,胸痛剧烈,持续时间长而严重。(2)心电图 ST 段抬高,呈弓背向上型,病理性 Q 波,R 波降低及 T 波改变,有动态变化。(3)血清心肌酶含量增高:肌酸激酶 (CK)及同工酶(CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高 (LDH)及同功酶 LDHl升高, LDHl/LDH21。 天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、 尿肌红蛋白增高, 肌钙蛋白 I 或 T 出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常
17、 Q 波, 但具 ST-T 演变过程,并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。2、亚急性心肌梗死急性心肌梗死后 7-14 天就诊的心肌梗死。3、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性 Q 波而无其他原因可解释者可确诊。4、 心梗的并发症: 乳头肌功能失调或断裂; 心脏破裂;栓塞;心室壁瘤;心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断鉴别诊断l、心绞痛:缺血性胸痛相似,但持续时间小于30 分钟。发作时虽有 ST-T 波改变,但为一过性,不超过 24 小时,血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层:胸痛常为撕裂性,持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢
18、,可有主动脉瓣关闭不全体征, 二维超声心动图、 CT 或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞:突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如 P2 亢进,右室增大,右心衰体征。心电图示,电轴右偏,顺时钟转位,肺性 P 波,右胸及左胸 V1-3T 波倒置。 心电图改变较心肌梗死迅速而短暂,LDH 增高,放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、 急性心包炎: 可有严重胸痛伴 ST 段弓背向下抬高,疼痛常常由于深吸气加重,可伴有发热,可闻及心包摩擦音。5、急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛,可能伴休克,但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。五、急性心肌梗死治疗急性心肌
19、梗死治疗(一)、监护和一般治疗:绝对卧床休息,心电监护,间断或持续鼻导管吸氧,建立静脉通道。(二)、解除疼痛:杜冷丁 50-l00mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射,必要时 1-2 小时后再注射一次。无收缩压小于 90 或心率小于 50 或大于 100,可舌下含服硝酸甘油。(三)、限制梗死面积(1)、再灌注心肌:1)溶解血栓疗法:适应症:持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联 ST 抬高在肢体导联01mv,胸导0.2mv,发病6小时者。若患者来院时已经是发病后612 小时,心电图ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌症:溶栓禁忌症:1两周内有活动性出血,作过内脏手
20、术组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2 高 血 压 患 者 经 治 疗 后 在 溶 栓 前 血 压仍180/110mmHg 者。3高度怀疑夹层动脉瘤者。4有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6 小时或半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)。5有出血性视网膜病史。6各种血液病,出血性疾病或有出血倾向者。7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤:溶栓步骤:溶栓前检查血常规,血小板记数,出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连服三天,后改服50-100mg,出院后长期服用。a 尿激酶(UK):150 万 IU(2.2IU/Kg)用 10ml
21、生理盐水溶解,再加入 100m1 5-10葡萄糖液体中,30 分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时,根据试管法凝血时间或 ACT 值皮下注射肝素 50mg,每 12 小时一次,持续3-5 天。b 链激酶(SK):150 万 U 用 10ml 生理盐水溶解,在加入 100ml5-10葡萄糖液体中,60 分钟内静脉滴入。注意:有链激酶过敏史,1 年内用过 SK 或 rSK 者禁用,用前可静注 5mg 地塞米松,以防过敏。c 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 用 rtPA 前先给予肝素 40mg 静脉注入。同时按下述方法应用 rt-PA:近年来国内试用小剂量法:8mg 静脉推注 1-3
22、分钟,42mg于 90 分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg 肝素+500ml 液体,12-18 小时滴完)静脉滴注 48 小时,监测 APTT 维持在60-80 秒或试管法凝血时间在 20-25 分钟, 以后皮下注射肝素 50mg,每 12 小时一次,持续 3-5 天。监测项目:1、 症状及体征: 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰,呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录:溶栓前应做18 导联心电图,溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图, (正后壁,右室梗塞仍做 18 导联心电图),以
23、后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定。3、用肝素者需要监测凝血时间:可用 Leewhite 三管法: 正常为 4-12 分钟, 或 APTT 法, 正常为 35-45 秒。 4、发病后 6,8,10,12,16,20 小时查 CK,CK-MB。2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA):a 直接 PTCA: AMI 早期(发病 12 小时内), 通过 PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。 因我院无急诊 PTCA 条件,若患者有急诊 PTCA 指征,应建议患者转上级医院治疗。b 急救 PTCA:在有条件的医院应首选急诊 PTCA。c 补救 PTCA:发病 24 小时内,静脉溶栓治疗失败,胸痛
24、症状不缓解时,行补救性 PTCA 以挽救存活心肌。(2)、 硝酸甘油: 静滴 5-10ugmin 开始, 每 5-10min递增 5-10ugmin。 低血压, 低血容量或心动过速时慎用。(3)、受体阻滞剂:适应症有窦性心动过速,高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常,如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12 小时内无论接受溶栓与否,无受体阻滞剂禁忌症者。(4)、钙拮抗剂:适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非 Q 波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时,可在发病后 48 小时开始应用。PTCA 后,预防冠状动脉痉挛。(5)、血管紧张素转换酶抑
25、制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):长期服用可有抑制或逆转心肌重构,改善心脏功能预后,常规从小剂量开始;ACEI 在下列的情况如下慎用:重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(N YHA4 级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用韭甾体抗炎药的肾功不全者。(四)抗凝治疗:肝素:肝素以600-800IUh 静脉滴注或肝素钙50-70mg 皮下注射,每 12 小时 1 次。使凝血时间保持在正常对照的 2 倍左右。阿斯匹林:无论是否接受溶栓治疗,入院时即给予阿斯匹林 80-300mgd,能耐受
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