工伤保险一次性待遇审批表.doc
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1、【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流工伤保险一次性待遇审批表.精品文档.工伤保险一次性待遇审批表(表52)用人单位(盖章): 单位社会保险编码: 待遇审批号:申请人性别身份证号受伤时间部位鉴定时间等级单位开户银行: 帐号:医疗及康复费用医疗费(元)康复费(元)单位已付社保核定单位已付社保核定治疗费:治疗费:药 费:药 费:检查费:检查费:手术费:手术费:床位费:床位费:诊察费:诊察费:其 他:其 他:康复器具:小计:小计:小计:小计:一次性待遇按本人工资每月 元,给予一次性伤残补助金 月,计¥: 元。( 元月 月)+( 元月 月)二 元月按社会平均工资月 元,给予一次性工亡补助
2、金 月,计¥: 元。给予 丧葬补助金 月,计¥: 元。实际承付(大写): 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分:¥待遇领取人意见:同意领取年 月 日社保机构经办人:年 月 日社保机构复核人:年 月 日社保机构负责人:(公章)年 月 日填 表 说 明1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。2、此表适用于:工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。3、申请待遇应提供以下材料:申请医疗待遇时,需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件;申请康复器具维修或更换的待遇,需同时附上康复器具审批表以及购置发票。其他相关材料。4、此表一式二份,单位与社保经办机构各一份。5、轻伤事故,经由用人单位与职工本人认可后,在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”,并签字盖章,可申请领取工伤医疗待遇。备注:用人单位(盖章) 待遇领取人(指印):年 月 日 年 月 日
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- 工伤保险 一次性 待遇 审批
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