工伤保险一次性待遇审批表教学教材.doc
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1、Good is good, but better carries it.精益求精,善益求善。工伤保险一次性待遇审批表-工伤保险一次性待遇审批表(表52)用人单位(盖章):单位社会保险编码:待遇审批号:申请人性别身份证号受伤时间部位鉴定时间等级单位开户银行:帐号:医疗及康复费用医疗费(元)康复费(元)单位已付社保核定单位已付社保核定治疗费:治疗费:药费:药费:检查费:检查费:手术费:手术费:床位费:床位费:诊察费:诊察费:其他:其他:康复器具:小计:小计:小计:小计:一次性待遇按本人工资每月元,给予一次性伤残补助金月,计¥:元。(元月月)+(元月月)二元月按社会平均工资月元,给予一次性工亡补助金
2、月,计¥:元。给予丧葬补助金月,计¥:元。实际承付(大写):拾万仟佰拾元角分:¥待遇领取人意见:同意领取年月日社保机构经办人:年月日社保机构复核人:年月日社保机构负责人:(公章)年月日填表说明1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。2、此表适用于:工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。3、申请待遇应提供以下材料:申请医疗待遇时,需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件;申请康复器具维修或更换的待遇,需同时附上康复器具审批表以及购置发票。其他相关材料。4、此表一式二份,单位与社保经办机构各一份。5、轻伤事故,经由用人单位与职工本人认可后,在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”,并签字盖章,可申请领取工伤医疗待遇。备注:用人单位(盖章)待遇领取人(指印):年月日年月日-
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