杭州市萧山区教育局2017年下半年教师资格认定工作通告.doc
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浙江省申请教师资格人员体格检查表(2010 年 12 月修订)身份证号码姓 名性别出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: 主检医师意见:签名:网报同底 一寸照片右:右:矫正度数裸眼视力左:矫正视力左:矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )眼科眼病检查者医师意见:签名:血压/ kpa检查者发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾内科其它医师意见:签名:身高厘米体重千克颈部皮肤面部关节脊柱四肢外科其它检查者医师意见:签名:听力左耳 米右耳 米检查者嗅觉检查者耳鼻喉耳鼻咽喉医师意见:签名:唇腭牙齿(齿缺失+)是否口吃口腔科其它医师意见:签名:胸部透视 医师签名:肝脏功能主检医师意见:签名:体检结论主检医师签名:年 月 日(医院盖章)说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取 得资格,一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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