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1、 癫痫的颞叶切除术操作规范【适应证】1 单侧颞叶癫痫,临床表现为精神运动性癫痫或(和)复杂部分性发作,抗癫痫药治疗无效,病程达34 年以上者。2 术前脑电图、24 小时脑电监测或蝶骨电极、鼻咽电极记录确定致痫灶位于一侧颞叶者。3CT、 MRI或 ECT、 PET等证实有单侧颞叶或颞叶内侧面有比较明显的致痫灶存在者。【禁忌证】1 慢性、活动性精神病患者,精神发育延缓,人格紊乱的患者。2 两侧颞叶各有独立癫痫灶的患者禁忌作两侧颞叶切除。【术前准备】1 脑电图检查(EEG),可提示进一步的检查及手术的方式。2 神经影像学:MRI 检查可检查出肿瘤及血管病,还可测量海马体积,了解是否有海马萎缩与皮质发
2、育不良。PET可显示脑内与癫痫灶相关的局灶性异常改变,SPECT可显示发作间期、发作期及发作后的脑血流灌注,有助于明确手术切除部位。 脑磁图与偶极子目前也应用于临床定位。3 神经心理学检查:对高级认知活动及其它功能的缺损程度,如智商、 记忆、 理解、 判断、 情感、 活动、 感觉、 听觉、 视觉、 语言功能,对病灶提供参考,同时为术后全面评估提供参考。Wada 试验用于确定优势语言半球及长时记忆,对手术的选择及术后的预后判断提供依据。4 术前1-2d 减少或完全停用抗癫痫药,术前禁用吗啡、 安定类镇静药,以免影响术中脑电图的观察。【操作方法及程序】1 采用改良翼点入路,弧行切口,颅骨骨孔应钻在
3、颧骨额突之后和颧弓之上,将蝶骨嵴向深处咬除,并咬除颞骨鳞部的下缘直达颅中窝底,充分暴露外侧裂、 额颞区、 额极、 颞中部、 颞上回、 部分中央区。硬脑膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开,再向四周放射状扩大,悬吊缝合硬脑膜于骨窗外骨膜上。2 观察颞叶表面有无异常病变,分清侧裂血管,认出 Labbe 静脉,识别颞中回、中央前回、额下回岛盖部。3 先行颞叶与周围脑叶的皮层脑电图监测,再行海马、杏仁核等颞叶深部结构的深部脑电图监测,寻找和验证致病灶及其范围。4 确定切除颞叶的范围,优势侧颞叶允许切除颞极后 4.55.5cm,非优势侧颞叶允许切除颞极后 5.56.5cm,一般向后切除不得超过Labbe 静脉。但目
4、前主张切除的范围更小,优势侧颞叶允许切除颞极后 3.54cm,非优势侧颞叶允许切除颞极后 44.5cm。5 切除颞叶时一般先在显微镜下分离外侧裂,将额叶与颞叶分开,对大脑中动脉主干要加以保护,该动脉的第 1 段和第 2 段分出 34支供应颞叶,选择性电凝切断。 对颅中窝底供应到颞叶前部的小血管电凝后切断。 根据确定的切除颞叶范围切断颞叶的上、 中、 下回。 用脑压板牵开脑,直向内切开颞叶白质,进入侧脑室下角。 此时可见脉络丛,并有脑脊液涌出,用棉片堵塞颞角防止脑脊液的流失。 继续切开梭状回达侧副沟。分开颞叶岛盖显露岛叶,切除前颞叶及其海马、海马旁回、 钩回,外侧部的杏仁核,注意保护内侧软脑膜完
5、整,勿损伤脑底池内的结构。 供应海马旁回及钩回的前 1/3的脉络膜前动脉外侧支应电凝切断,数支阿蒙氏角动脉可电凝切断。6 术毕再行颞叶内侧面、基底侧的脑电图监测,如仍有异常放电,应再切除之。 术野彻底止血,用生理盐水反复冲洗,严密缝合硬脑膜,必要时用筋膜修补硬脑膜缺口,空腔内注满生理盐水。 复位骨瓣与肌肉,分层缝合头皮。硬脑膜外放引流管引流24h。【注意事项】1 手术自始至终止血是相当重要的,否则将使脑表面和其深部的正常结构标志辨别不清。2 分离外侧裂时勿伤及侧裂血管,在显微镜下操作,动作轻柔。3 处理颞叶内侧结构时保护好内侧的软脑膜,勿损伤脉络膜前动脉的主干,否则会引起对侧偏瘫。不要损伤大脑后动脉 P2 段,否则会引起对侧偏瘫及偏盲,勿损伤动眼及滑车神经。4 优势半球颞叶通常保留部分颞上回,以免术后出现听觉皮质区的功能障碍。5 术后行抗癫痫治疗,并定期复查脑电图,慎重停药。【并发症】1 颞叶切除术的死亡率小于 0.5%,永久性偏瘫占 2.4%,暂时性偏瘫占 4.2%,同向偏盲占 8.3%。2 优势半球术后可出现短暂的语言障碍。3 少数患者可出现无菌性脑膜炎、记忆力减退和精神障碍。
限制150内