可行性分析报告.doc
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1、1可行性分析报告可行性分析报告申 办 单 位 *社区 (章)申办人(负责人) 张小红 (章)居 住 地 址 *街道 .电 话 自填 .邮 编 047500 .(根据个人实际填写)申报日期 年 月 日2一、申办单位(企事业单位、社团)情况(个人实际情况填写)单位名称*诊所电话自填地 址*街道邮编047500单位性质公立联系人*法定代表人张小红身份证号140481*单位规模个人实际情况填写经营范围个人实际情况填写注册资金5 万元营业执照 或政府批文备 注3说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;2、 “单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项; 3、 “执
2、照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。 (验证后交复印件)4二、医疗机构负责人情况(填写个人实际情况)姓名张小红性别女出生年月1981.01专业中医技术职称初级学历大专学 位毕业院校*大学毕业时间2004.07医师资格级别执业医师或执业助 理医师类 别临床、中医、公共卫生、 口腔等医师资格证书编码填写个人实际情况户口所在地填写个人实际情况身份证号填写个人实际情况居住地址填写个人实际情况非在职情况填写个人实际情况简历:*年*月-*年*月 *单位工作*年*月-*年*月 *单位工作提交证件(验原件后交复印件):1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书
3、及医师执业证书;5、非在职证明(如退休证、失业证、辞职证明等) 。- 5 -三、拟设医疗机构的基本情况(如实填写)电话 1:填写个人实际情况 医疗机构名称:*诊所电话 2:填写个人实际情况拟选地址:填写个人实际情况所有制形式:(1)国营 (2)集体 (3)私营 (4)私人联合(5)外资 (6)中外合资 (7)其他( ) 打钩选择主管单位名称或申请人姓名:张小红服务对象:社会或内部服务方式: 打钩门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其 他诊疗时间: 8:00_20:00病床数: 0 牙椅数:0占地面积: 60 平方米 建筑面积: 60 平方米建筑面积中业务用房面积: 60 平方米资金总计: 10
4、万元; 固定资产: 5 万元; 流动资金:5 万元科室设置: 填写个人实际情况- 6 -四、医疗机构诊疗科目申请表(请在请在中划中划)代码 诊疗科目 代码 诊疗科目01. 预防保健科 30. 医学检验科02. 全科医疗科 31. 病理科03. 内科 32. 医学影像科 04. 外科 50. 中医科05. 妇产科 50.01. 内科专业 06. 妇女保健科 50.02 外科专业07. 儿科 50.03. 妇产科专业08. 小儿外科 50.04 儿科专业09. 儿童保健科 50.05. 皮肤科专业10. 眼科 50.06. 眼科专业 11. 耳鼻咽喉科 50.07. 耳鼻咽喉科12. 口腔科 50
5、.08. 口腔科专业13. 皮肤科 50.09. 肿瘤科专业14. 医疗美容科 50.10. 骨伤科专业15. 精神科 50.11. 肛肠科专业16. 传染科 50.12. 老年病科专业17. 结核病科 50.13. 针炙科专业18. 地方病科 50.14. 推拿科专业19. 肿瘤科 50.15. 康复医学专业20. 急诊医学科 50.16. 急诊科专业21. 康复医学科 50.17. 预防保健科专业22. 运动医学科 50.18. 其他23. 职业病科 51. 民族医学科24. 临终关怀科 52. 中西医结合科25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 - 7 -五、人员情况总表职工总数:
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