可行性分析报告.doc
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1、1可行性分析报告申 办 单 位 (章)申办人(负责人) (章)居 住 地 址 .电 话 .邮 编 .申报日期 年 月 日2一、申办单位(企事业单位、社团)情况单位名称 电话地 址 邮编单位性质 联系人法定代表人 身份证号单位规模经营范围注册资金营业执照或政府批文备 注说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;2、 “单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项; 3、 “执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。 (验证后交复印件)3二、医疗机构负责人情况姓名 性别 出生年月专业 技术职称学历 学 位毕业院校 毕业时间医师资格级别 类 别医师资
2、格证书编码户口所在地 身份证号居住地址非在职情况简历:提交证件(验原件后交复印件):1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如退休证、失业证、辞职证明等) 。- 4 -三、拟设医疗机构的基本情况电话 1:医疗机构名称:电话 2:拟选地址:所有制形式:(1)国营 (2)集体 (3)私营 (4)私人联合(5)外资 (6)中外合资 (7)其他( )主管单位名称或申请人姓名:服务对象:服务方式: 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他诊疗时间:病床数: 牙椅数:占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米建筑面积中业务用房面积: 平方米资金总
3、计: 万元; 固定资产: 万元; 流动资金: 万元科室设置:- 5 -四、医疗机构诊疗科目申请表(请在中划)代码 诊疗科目 代码 诊疗科目01. 预防保健科 30. 医学检验科02. 全科医疗科 31. 病理科03. 内科 32. 医学影像科 04. 外科 50. 中医科05. 妇产科 50.01. 内科专业 06. 妇女保健科 50.02 外科专业07. 儿科 50.03. 妇产科专业08. 小儿外科 50.04 儿科专业09. 儿童保健科 50.05. 皮肤科专业10. 眼科 50.06. 眼科专业 11. 耳鼻咽喉科 50.07. 耳鼻咽喉科12. 口腔科 50.08. 口腔科专业13.
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