危险化学品经营许可证延期申请表.doc
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1、危险化学品经营许可证延期申请表危险化学品经营许可证 延期申请表原登记编号: 黑R齐安经字【2021】000013原申请企业: _农业生产资料经销有限公司 经 办 人: 填表日期: 2021年12月10日 国家安全生产监督管理总局制样 企业名称: _市郊农农业生产资料公司查哈阳工联经销处 企业编号: 91233007MA197LM294 注:有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位后3位是企业内部编号。 注册地址: _省_市_农场场直四委(风险办楼东数2门) 联系电话: 18246270012 传真:邮编:企业类型: 集体所有制分支机构 非法人类别:特别类型:经济性质:主管单位:登记机关: _省
2、垦区_工商行政管理局 主要负责人: 耿桂云 身份证号码: 230225196508234624 分管负责人: 李贵元 身份证号码: 230225196305294619 职工人数: 2 技术管理人数: 1 安全管理人数: 1 注册资本:固定资产:上年销售额:经营场所: 地址: _省_市_农场场直四委(风险办楼东数2门) 产权: 自有 储存设施: 地址: _省_市_农场场直四委(风险办楼东数2门)南800米 建筑结构:储存能力:产权: 自有 主要管理制度名称: 安全生产责任制、培训制度、隐患排查治理制度、各岗位操作规程、经营场所管理制度、消防管理制度、应急管理制度 通讯地址:主要消防安全设施工、
3、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 1 灭火器火器 1公斤4良好铁锹申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制毒化学品 成品油(液化气) 其他危险化学品见附表申请经营方式 零售 经营单位法人或负责人签字:年 月 日 经营单位盖章:年 月 日安全评价机构名称: _科技有限公司 安全评价机构资质证书编号: APJ(黑)096 安全评价机构负责人:安全评价机构电话:农场安监科业务处室意见负责人(签字):年 月 日 农场安监科主管领导意见负责人(签字):年 月 日 许可证颁发管理机关决定 管局安监局分管负责人负责人(签字):年 月 日 管局安监局主要负责人负责人(签字):发证机关(盖章) 年 月 日 正 副 本 载 明 内 容 单位名称 _市郊农农业生产资料公司查哈阳工联经销处 企业负责人 耿桂云 发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式第 4 页 共 4 页
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