感觉统合评定量表.doc
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1、感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异;常触觉防御异常;本 体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。感 觉 统 合 评 定 量 表姓名:性别:年龄: 岁 月学校/幼儿园: 填表日期:电话:联系地址:e-mail:家长主诉(孩子情况):(空间不够请附页说明)填写方法:1请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“” 。 2请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适 当的描述儿童的情况,请填上“” 。 3在每段分题下,可写上其补充点。请安照以下的评分方法做出选择:总是5 分100% 的时间作出此等行为反应常常4 分75% 的时间作出此等行为反应有时3 分50
2、% 的时间作出此等行为反应很少2 分25% 的时间作出此等行为反应从不1 分0% 的时间作出此等行为反应A.听觉处理听觉处理总 是常 常有 时很 少从 不543211.对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如:听到吸尘机声、狗吠 声、风筒声时会哭泣或躲藏起来)2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下,会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中(例如:风扇或雪柜摩打声)6.对于你所说的好像听不到(例如:未能适当地回应你的说话、 好像忽略你的存在)7.叫他的名字时没有反应,但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声,为追求某些响声而刻意制造噪音A 区总分数:B
3、.视觉处理视觉处理总 是常 常 有 时很 少从 不543219.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适(例如:乘车时逃避窗外的阳光)11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶)13.玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较)14.不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表现困 扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人(例如:定神凝视)17.在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:在混乱的房间 中找鞋、在混乱柜内找玩具)B 区总分数:补充说明: C.前庭觉处理前庭觉处理总 是常 常有 时很 少从 不5432118前脚离地时会
4、变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:坐在秋千上 或被突然抱起至半空时)19不喜欢头部倒置的活动(例如:翻跟头、晚低身洗头)20逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺)21不喜欢乘车22弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:活动时姿势僵硬)23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24喜欢不断运动以致影响生活常规(例如:不能安坐、烦躁不 安)25要求不同类型的大动作活动(例如:成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具)26经常自转或快速转动(例如:喜欢眩晕感觉)27不经意的摇晃身体(例如:一边看电视一边摇晃)28坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C 区总分数:补充说明:D.触觉处理触觉处理总 是常 常有 时
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