自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表.doc
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1、【自闭症、孤独症自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表 儿童姓名: 性别: 出生年月日 中心: 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序序 号号评估范围评估范围评估项目评估项目评估记录评估记录 (P、E、F 或或 X)参参考考年年龄龄备注备注1目光接触0-6 月2脸部动作0-6 月3手部动作0-6 月4迎合的头部与身体动作6-12 月5非语言 沟通能 力抗拒的头部与身体动作6-12 月6对声音的位置、音量、 音调作出反应0-6 月7分辨声 音分辨人的声音与其他声音0-6 月8双唇的运动0-6 月9舌头
2、的运动6-12 月10语言与沟 通前能力口腔器 官的运 动牙齿的运动6-12 月11模仿 a、i、u0-6 月12模仿 o、e、6-12 月13模仿 b、p、m6-12 月14模仿 h、d、t、g12-18 月15模仿 k、f、l、s、ch、n、z 、c18-24 月16语 言 模 仿模仿单 音模仿 j、q、x、r、sh、zh24-36 月17模仿爸爸、妈妈6-12 月18模仿叠 音词模仿嘟嘟6-12 月19模仿“猫” 、 “狗” 、 “鸭” 、 “鹅”的发音12-18 月20模仿“大” “好”的发 音18-24 月21模仿表 示物品 的词模仿数量“110”的 发音18-24 月22模仿“跑”
3、 、 “爬” 、 “打” 的发音12-18 月23模仿动 词模仿动物的叫声与动作18-24 月24模仿方 位词模仿“上、下、左、右、 里、外”24-36 月25对自己名字有反应0-6 月26理解常见物品名称6-12 月27名称 指令 理解“你、我、他”12-18 月28指认身体部位9-12 月29指认食物12-18 月30指认家具18-24 月31指认餐具24-36 月32指认家庭成员12-18 月33指认自己18-24 月34指认动物30-36 月35指认指认上午、下午、晚上36-48 月36理解肯定的动作指令9-10 月37理解否定的动作指令10-12 月38理解“拍拍手” 、 “跺 跺脚
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