黄热病疫苗.pdf
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1、黄热病疫苗黄热病疫苗WHOWHO 立场文件立场文件依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责,世界卫生组织(WHO)就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题,发布一系列定期更新的立场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用,主要在私立部门进行的数量有限的免疫接种虽然是对国家免疫规划的很有价值的补充,但不是这些政策文件强调的内容。这些立场文件归纳了各相关疾病与疫苗的基本背景信息,并就如何在全球使用这些疫苗表明了 WHO 目前的立场。这些文件已经过 WHO 内部和外部众多专家的审阅,主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过,对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些
2、国际资助机构、疫苗生产企业、医学界和科学媒体。概要和结论概要和结论黄热病(YF)是一种经蚊虫传播的病毒性出血热,在非洲和南美洲热带地区呈地方性流行。 埃及伊蚊是城市中人与人之间YF病毒传播的媒介,而在热带丛林猴子间的传播以及偶尔由猴子到人之间的传播则涉及到其他几种不同的蚊种。估计每年全球约有20万YF病例,其中有90%发生在非洲。在非洲该疾病爆发常见,城市型和丛林型传播并存。在南美洲,无论是单个病例还是局部疾病爆发,都主要以丛林型传播为主。在人口密集的居住区控制埃及伊蚊可显著减少YF发病。但在人口稀少的丛林地区控制蚊媒则不切实际。对于YF没有特异的抗病毒治疗方法。一种高效的减毒活疫苗(17D)
3、已使用了60年。接种后一月,多达99%的接种者会产生保护性中和抗体,免疫力可能会维持几十年。YF疫苗免疫接种后不良事件一般很轻微,偶尔会出现对疫苗成分的超敏反应,也有病毒性脑炎或多器官功能衰竭的病例报道,但极罕见。这种罕见的不良事件不应影响这种具有重要价值疫苗的适当使用。在受YF疾病威胁的国家1,推荐使用这种疫苗进行个体预防、爆发预防以及爆发控制。该疫苗也广泛用于保护到 YF流行区的旅行者。尽管目前在全球范围内还没有出现YF疫苗的短缺,但如果在城市中出现多个大规模疾病爆发,疫苗供应可能会不足。在有在有YFYF风险的国家,使用风险的国家,使用17D17D疫苗是在整个人群中快速建立疫苗是在整个人群
4、中快速建立 YFYF免疫保护所推免疫保护所推荐的主要策略。这一预防策略包括两部分,第一部分是在国家儿童免疫规划中纳入荐的主要策略。这一预防策略包括两部分,第一部分是在国家儿童免疫规划中纳入17D17D疫苗,为了接种方便并提高接种率,疫苗,为了接种方便并提高接种率,YFYF疫苗的接种应在约疫苗的接种应在约9-129-12月龄时和麻疹疫月龄时和麻疹疫苗同时进行,但应使用不同的注射器,并在不同部位接种。苗同时进行,但应使用不同的注射器,并在不同部位接种。第二部分是开展大规模的预防接种活动,以保护易感的大年龄人群。在资源有第二部分是开展大规模的预防接种活动,以保护易感的大年龄人群。在资源有限时,对发病
5、风险大小的评估有助于确定大规模预防接种的重点地区。限时,对发病风险大小的评估有助于确定大规模预防接种的重点地区。1 黄热病风险地区定义为已有证据证明存在黄热病毒的地区,而且该地区生态因素表明黄热病毒可传播至人。1在黄热病流行期间,应尽快开展应急接种活动以控制疾病传播。出现疾病流行在黄热病流行期间,应尽快开展应急接种活动以控制疾病传播。出现疾病流行说明预防策略执行不力,因此在爆发后需要强化预防策略。在全力提高免疫覆盖率说明预防策略执行不力,因此在爆发后需要强化预防策略。在全力提高免疫覆盖率的同时,应同时采取适当措施控制埃及伊蚊。的同时,应同时采取适当措施控制埃及伊蚊。应给所有出入于有风险地区的旅
6、行者提供应给所有出入于有风险地区的旅行者提供YFYF疫苗,疫苗,YFYF疫苗接种禁忌者除外。疫苗接种禁忌者除外。国际卫生条例要求进入国际卫生条例要求进入YFYF风险地区的旅行者提供过去十年内有效接种过风险地区的旅行者提供过去十年内有效接种过 YFYF疫疫苗的证明,目前没有足够的科学依据支持对这项法规进行修改。但在苗的证明,目前没有足够的科学依据支持对这项法规进行修改。但在YFYF流行国家,流行国家,应将疫苗资源用于确保高水平的初次免疫覆盖率,而不是进行加强免疫。应将疫苗资源用于确保高水平的初次免疫覆盖率,而不是进行加强免疫。由于临床表现多样,由于临床表现多样,在在YFYF流行区,流行区,YFY
7、F很容易被误诊为当地存在的其他传染病。很容易被误诊为当地存在的其他传染病。这说明建立有实验室诊断支持的敏感、这说明建立有实验室诊断支持的敏感、以病例为基础的以病例为基础的YFYF监测系统十分重要。监测系统十分重要。不管不管是否有出血表现,建议对具有急性发热和黄疸的病例进行及时报告和调查,这将有是否有出血表现,建议对具有急性发热和黄疸的病例进行及时报告和调查,这将有助于提高监测系统的敏感性,以发现助于提高监测系统的敏感性,以发现YFYF病毒的循环。而及早发现病毒的循环。而及早发现YFYF病毒循环可促病毒循环可促进爆发控制工作的及时开展。进爆发控制工作的及时开展。建议改进监测系统,对接种后出现的任
8、何可能的不良事件进行报告,以纠正可建议改进监测系统,对接种后出现的任何可能的不良事件进行报告,以纠正可能涉及到的免疫程序错误,能涉及到的免疫程序错误,并有助于提高对近期报道的严重不良事件致病机制的认并有助于提高对近期报道的严重不良事件致病机制的认识。识。应建立一种机制,激励应建立一种机制,激励YFYF疫苗生产厂家保持或增加生产能力,以确保发生疫苗生产厂家保持或增加生产能力,以确保发生 YFYF大爆发时能足量快速地供应疫苗。大爆发时能足量快速地供应疫苗。背景背景公共卫生方面公共卫生方面黄热病(YF)是一种经蚊虫传播的病毒性出血热,在非洲和南美洲热带地区呈地方性流行,几个世纪来这些地区会不定期地发
9、生 YF爆发。同鼠疫和霍乱一样,YF也必须遵循国际卫生条例规定的控制措施。WHO估计全球每年YF发病20万例,约3万例死亡。其中90%以上发生在非洲,在那儿约有 5亿人生活在赤道北15到南15之间的YF高风险地区。而且,每年约有300万以上旅行者出入YF流行区,对他们来说,YF也是严重的健康威胁。易感人群被受感染的蚊虫叮咬是YF传播的唯一重要方式。 城市型和丛林 (森林)型YF有不同的传播循环链。城市型YF经常为大爆发,是通过埃及伊蚊由感染者传播给易感人群,埃及伊蚊一般在人群居住区附近栖息繁殖。城市型传播主要发生在非洲。丛林型YF主要为非人类灵长类动物的地方性病毒性疾病,但多种蚊媒偶可介入并引
10、起非洲草木丛生的热带草原和南美洲丛林地区的人间散发病例或小爆发。在雨季末和干旱季节开始时,由于媒介密度高,感染YF的风险最大,尤其是丛林型。干旱季节YF病毒在蚊虫间通过垂直传播而得以保存。自20世纪80年代初, YF发病率明显增加, 尤其在非洲地区。 尼日利亚1986至1994年不断出现YF爆发,发病达2万例以上,主要是儿童。尼日利亚的爆发主要是城市2型YF,但在非洲估计每年有数千病例是由丛林型小规模爆发引起。在非洲黄热病爆发期间, 血清学检测显示受累地区约有20-40%的人群感染过YF。 在两次不同的流行中,感染者与临床显性病例的比例分别为3.8:1和7.4:1。到1940年,由于成功实施媒
11、介控制,阿根廷、玻利维亚、巴西、厄瓜多尔、巴拿马、巴拉圭、秘鲁和乌拉圭已无城市型YF病例。但是,在圭亚那、特立尼达和多巴哥以及委内瑞拉,城市媒介(埃及伊蚊)一直没有被消除。近年来,埃及伊蚊的再次出现导致玻利维亚重新出现了城市型YF。如果该媒介在南美广泛地再度出现,那么南美大陆就面临着YF再度出现的严重威胁。丛林型YF一直在整个大河流域周围地区动物间流行,在巴西、玻利维亚、哥伦比亚、厄瓜多尔、圭亚那、秘鲁、特立尼达和多巴哥和委内瑞拉每年都会发生病例(一般每年几百例)。各国报告的 YF发病率被认为明显低于实际发病率。实际上,在爆发期间的血清学证据表明南美爆发地区约1-3%的人口感染了YF。通过大规
12、模疫苗接种和埃及伊蚊控制措施,可成功地消除城市型YF。但疫苗接种是控制丛林型YF的唯一措施。在非洲,埃及伊蚊在乡村、城镇和城市广泛分布,因此媒介控制效果很差。病原体和病原学诊断病原体和病原学诊断黄热病病毒为黄病毒属的原型病毒,该属包括约70种病毒,大多数由节肢动物传播。 黄热病病毒是小的 (35.45nm) 有包膜的病毒, 为正链单股RNA, 长度为10 233个核苷酸,编码三个结构蛋白和八个非结构蛋白。病毒包膜蛋白在嗜细胞性、毒力和免疫方面起着重要作用,包膜蛋白基因的突变将改变这些功能。以序列分析为基础,YF野病毒株分为至少七个基因型,其中五个在非洲,两个在南美洲。病毒株之间基因型的差异并不
13、影响到其抗原性,因而,17D疫苗对两个洲的所有YF病毒基因型都有效。脂溶剂(乙醚、氯仿)处理、 56 C加热30分钟以及紫外线照射可使黄热病病毒灭活。被感染蚊子叮咬后, YF病毒首先在叮咬部位繁殖, 然后扩散到局部淋巴结、 肝、脾、骨髓和心肌,但极少到脑部(即亲内脏而不是亲神经)。潜伏期和疾病早期的血液中存在病毒,能使吸血的埃及伊蚊感染。目前还没有商业化的黄热病实验室诊断试剂, 但WHO负责对培训和试剂提供进行协调,由美国疾控中心向WHO黄热病实验室网络提供IgM检测试剂。若近期没有免疫史,单份血清IgM阳性即可初步诊断为YF。由于YF病毒和其他黄病毒之间存在交叉反应, 所以建议所有阳性病例都
14、要在七天内由地区参比实验室 (RRL)复核确认。RRL有能力使用一系列方法对阳性病例进行确认, 包括检测可能有交叉反应的抗原、病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。在专门实验室,可通过乳鼠颅内接种、蚊子胸腔内接种或细胞培养等方式分离YF病毒。也可用PCR检测临床标本(包括在发病后一个月内采集的血清)中的病毒基因。在紧急情况下,WHO可通过虫媒病毒和出血热合作中心网络,给疫情发生国提3供诊断学方面的协助。免疫应答免疫应答YF病毒感染后很快出现免疫应答。IgM抗体在患病第一周出现,在第二周达到高峰,在接下来的1-2月内下降。特异性的中和抗体是保护力的主要介质,在第一周末出现,持续数年。中和抗体与病毒包
15、膜蛋白上的抗原决定簇结合,干扰病毒黏附和其后的进入宿主细胞过程。一些非结构病毒蛋白( NS1和NS2)与感染的宿主细胞膜结合,成为免疫清除的靶位点。抗NS1抗体通过溶解被感染细胞成为保护性免疫的一部分,而NS3是细胞毒性T细胞的靶蛋白。YF野病毒可诱导终生的免疫保护,但相对来说对该病毒引起的细胞免疫知之甚少。以前若感染过其它种类的黄病毒,特别是登革热病毒,则会对黄热病的临床表现和严重程度发生影响。确定存在中和抗体是对YF具有免疫力的唯一有价值的检测方法。临床特征临床特征从被感染蚊子叮咬到发病的潜伏期约为3-6天。随后可出现亚临床感染、非特异性疾病表现、短暂的感冒样症状、伴有黄疸的发热或致命的出
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