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1、痛 风(Gout),广州军区武汉总医院 江亚芳,口没把好关,吃出来的病。,痛风(Gout):源于拉丁文Gutta。中世纪 人们认为Gout是由于某种毒性“病原物”滴入( Gutta )衰弱的关节而发生。实质是由于嘌呤或代射或排泄异常而引起的一组遗传性或获得性疾病。,一、历史,1.Hippocrate三句名言: 太监不会得痛风; 女人在更年期后才会得痛风; 年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。2.“病中之王”:传染病流行、精神病可与之比美3. “王中之病”:“聪明才智、业绩辉煌之士”。 “血清尿酸水平和人的智能或社会地位有关”。“血清尿酸高的多是富有的人”“是内科医师 给患风湿病的富贵人起的病名”4
2、. 痛风的莎士比亚:Thomas Sydenham 神经病学专家5.酒肉、高嘌呤饮食和遗传;古人认为痛风是和酒肉有关的富贵病。“关节炎症在酒神和祭神祭坛上祭奠后发作。,6. 遗传:“通过遗传从父母继承到本病的不良种子。 ”1969年出现Lesch-Nyhan氏综合征,与嘌呤代谢酶和基因突变,丢失有关。7.血清尿酸测定:1848年(AB Garrod)测定出血清尿酸,1931年AE Garrod 将痛风列入先天性代谢紊乱中。8.偏光显微镜观察尿酸结晶Mc Carty 发现(1961年)9. 细胞能量危险标记:20世纪80年代,临床医师发现(a marker for cell euergy cri
3、sis) ATP 正常 剧烈运动、垂危病人 ATP80mol ATP 1800mol UA 0.003mol UA0.0675mol(22.5倍),UA,10. 尿酸肾病的进展。1967年Verger 解剖62例CRF,17例(29%)有肾髓质尿酸盐沉积,有痛风史者只4例(23.6%)。1981年Linnae解剖1733例,8% (139例),肾髓质有尿酸盐沉积,其中仅14%(19例)有痛风病史。国内上世纪82年代初肯定了尿酸肾病。,二:国内正常人血尿酸值(umol/L),三、发病率,欧美:Zollinger0.2%(23300例尸检),有痛风者100%有肾病;EDTA0.6%1.0%。英国:
4、上世纪90年代,痛风增加3倍美国:19901999年,增加90%加拿大男性30岁,女性50岁,增加2%。 男性80岁,增加到9%。中国:确切发病率不详,目前报道有增加, 台湾30岁以上痛风发病率10%。,四、影响因素:,1. 性别:男性90%, 女性10%。2. 年龄:HGPRT缺乏完全型者见 于小儿,一般多见于40岁以后;女性多见于绝经期后。3. 遗传:10%20%有临床痛风的阳性家族史。4. 生活习惯:体重超重(50%中超过15%)5. 发病时间:四季均可,以春秋、节假日、寒冷夜间多发。,生理情况下(T 37血 pH7.4)尿酸盐在血中饱和度为420mol/L(7mg/dl)。血尿酸超过5
5、00mol/L (8.5mg/dl),尿酸盐析出结晶沉积于肾小管间质。,影响尿酸盐沉积的因素,1、脱水:尿酸在远端肾小管和集合管浓度升高。2、尿液酸碱度:pH6.06.5尿酸钠易溶解;pH6.0尿酸非离子化(尿酸)。夜间和凌晨尿液酸性最强(pH 5.0),尿酸阻塞肾脏易发病;pH7.0尿酸钠易溶解,但可并发磷酸钙或碳酸钙结石。,3、酒精:促进ATP转化尿酸产生过多;血浆乳酸产生过多(2025mg/dl)肾排尿酸下降;铅中毒(酿造酒用散热器致铅中毒痛风。饮酒提供嘌呤原料。啤酒:由麦芽制成,岛嘌呤核苷酸更易被吸收。4、铅中毒性痛风:尿酸排泄下降。5、外科手术(术后痛风):通常发生于72小时内。6、
6、药物:利尿剂,小剂量阿司匹 林, 乙胺丁醇,吡嗪酰胺等。,7、饥饿:尤其伴酗酒,血浆乙酰 乙 酸和羟丁酸升高。 8、肥胖:9、血尿酸波动: SuA尿酸结晶过饱和,针状尿酸盐沉积 SuA痛风石表面溶解、释放不溶性针状结晶,五、临床表现,1、肾病表现:痛风约1/3有肾脏损害1.1、急性高尿酸血症肾病1.2、慢性高尿酸血症肾病1.3 、尿酸结石,肾小管内可见尿酸盐沉积,2、肾外表现 2.1、关节病变:约518% 2.1.1、急性痛风性关节炎(Acuet Gouty Arthritis):60%症状出现在肾病变前,可间歇数年“危象期间”第一跖趾关节炎(足痛风)占75%;可见痛风结节(关节微章); Su
7、A8mg/dl, 10%可见, SuA9mg/dl,50%可见,与病程呈正相关。,与耳结邻近的耳轮痛风石,2.1.2、间歇期痛风石性痛风 (Intercritical Gout):2.1.3、慢性痛风石性痛风 (Chronic topaceous Gout CTG):,痛风患者尺骨鹰嘴渗出,尿酸盐皮肤沉积、轻微炎症反应,2.2、其它病变:高血压、动脉硬 化、冠心病、高脂血症、糖尿 病、肥胖。Engelhaardt 将肥 胖、痛风、糖尿病算作三联症。高尿酸血症可加重心血管疾病,也为心血管疾病的一个潜在杀手(尿酸高、不高5.2-5.5(310-330umol/L)均为危险因素)。3、无症状高尿酸血
8、症:约88% 95%。 可发生特殊型肾小管功能障碍,,4、无高尿酸血症的痛风和肾病。由于尿酸本身波动,如急性发作,肾上腺皮质激素分泌,利尿酸作用增强;进水利尿;药物影响等。5、低尿酸血症(Hypourecemia)SUA120umol/L(2mg/dl)原因:尿酸生成不足,肾小管转运异常,尿酸排除增加。疾病:遗传性黄嘌呤尿症,镰状细胞贫血,先天性肾小管疾病,抗利尿激素分泌不适综合征(SIADH)。,6.伴有痛风的疾病:骨髓增生病和溶血性贫血慢性肾病肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性肾病甲状旁腺机能亢进类肉瘤和慢性铍中毒牛皮癣(银屑病)铅中毒I型糖原病(葡萄糖-6-磷酸酶缺乏1%)Down氏综合征肾原
9、性尿崩症,六、治疗,1、痛风治疗目的:1.1 尽可能中止急性发作; 防止急性痛风性关节炎复发;1.2防止或治疗尿酸钠盐结晶在关节、肾脏 或其它部位沉积所致合并症;1.3 降低心脑血管和肾脏疾病的危险和死亡率。,2、治疗原则2.1 合理的饮食控制2.2 充足的水分摄入2.3 规律的生活制度2.4 尿液的碱化2.5 适当的体育锻炼2.6 有效的药物治疗2.7 定期的健康检查(尿、PH、比重; 肾功、血脂、血糖),3、治疗方法:3.1、饮食治疗原则:3.1.1 低碳水化合物,高蛋白、多不饱和脂肪酸、低嘌呤饮食;(嘌呤体33mg,嘌呤氮11mg,尿酸34mg)3.1.2、多饮水,每日排尿量 20003
10、000ml;睡前多饮水有利 小结石排出和控制尿量;3.1.3 降低体重 BMI 2123kg/m2,RR 1.40 BMI 3035kg/m2,RR 3.26 RR 痛风相对危险,3.2、碱化尿液: 在37时,尿酸在尿中饱和浓度是每100ml pH5.0时为15mg,pH6.0时为20mg,pH7.0时为158210mg,pH8.0时为1520mg,碱化尿液可防治尿酸沉积(尿PH 6.4-7.4)。,3.2.1、碳酸氢钠片38g/d内服3.2.2、碱性合剂:枸橼酸140g,枸 橼酸钠98g ,水1000ml 2030ml,一日3次。3.2.3、THAM静滴:3.2.4、1.5%NaHCO3输尿
11、管肾盂反 复冲洗。,3.3、药物治疗:,尿酸排泄促进药适应症:年龄60岁,肾功能正常,UuA700mg/d无肾结石禁忌症:Ccr20ml/min, SUN14.3mmoI/LUUA 900mg/d已有明显尿石症。原因用药后肾小管内尿酸浓度增高 结晶堵塞肾小管加重肾病;引发急性高尿酸血症。,药物丙磺舒0.25g 每日2次,13g/日到血尿酸低于6mg/dl,每日0.5g维持磺酰吡唑酮,保泰松衍生物。每日0.1g 710日增加0.1g ,到每日0.4g ,最大剂量每日不超过0.8g,苯溴香豆酮(benzbaomaune,苯溴马隆)痛风利仙(narcaricimit,立加利仙)降低血尿酸作用优于别嘌
12、呤醇,作用时间长,可延续48小时,剂量每日25mg 50mg,维持量50mg/隔日,最多可达150mg。副作用:1.84%,腹胀、恶心。痛风发作可减至25mg或加用消炎药,饮水1.52L,尿PH6.26.8。禁忌:GFR20ml/min,妊娠妇女,尿酸合成抑制剂:别嘌呤醇,作用:A. 抑制黄嘌呤氧化酶,阻止次黄嘌呤变为 黄漂呤, 再变为尿酸,减少尿酸生成;B. 与黄嘌呤氧化酶结合,降低血尿酸,使尿 酸排出减少,降低尿酸结石发生. 用药:0.20.4/d 2 /d 必要时0.6 /d SUA6mg /dl 改为0.10.2 /d,禁忌,肝、肾功能异常胃溃疡、胃炎 副作用:10%肝功异常消化道出血
13、粒细胞减少药疹过敏反应综合征10%死亡率25%,适应,UUA800mg/d 尿酸性结石,肾结石 CCR50ml/minUUA1100mg/d SUA12mg/dl,表根据酐清除率调整别嘌呤醇用量,关节炎治疗,1、秋水仙碱(colchicie) 作用:抑制白细胞趋化、干扰尿酸盐炎性反应。 用药:05mg/h或1mg每日2次,总量达48mg时可减至0.5mg/次或0.5mg/d2、非甾体类药物(NSAIDS),3、新型XO抑制剂Febuxostat FT为特异性新型XO抑制剂,强于别嘌醇,通过肝代谢,不依赖肾排除,轻中度肾功不全患者安全有效。4、尿酸氧化酶:重组A黄曲尿酸酶(布拉立酶)5、降压、降脂药:氯沙坦和氨氯地平、非诺贝特,有轻度降尿酸作用。,预后不佳:血清尿酸长期居高不下,降尿酸药疗效不佳,要寻找继发病因。痛风性关节炎反复发作,每年56次。短期内痛风石增多或增大破溃。多发性肾双侧结石。水肿、贫血、血压升高、出血倾向。合并心、脑病变,高脂、糖尿、肥胖、肾功不良。,死因:2535%可发生慢性肾衰,占死因的20%30%。极少数急性肾衰。感染:脓肾,坏死性乳头炎致败血症, 痛风石感染致败血症。痛风并发高血压、糖尿病、心脑血管疾病、致命性心率失常。,表1嘌呤饮食分级(100g食物),表2 含草酸盐高的食物及饮料,表3 含磷较高的食物,Merry Christmas,
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