2020年全科主治专业知识讲义1201.pdf
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1、1 第十二章第十二章常见急症与急救常见急症与急救 内容 01.心搏骤停与心肺复苏 02.现场急救基本技术 03.休克 04.急性呼吸衰竭 05.急性呼吸困难 06.急性呼吸窘迫综合征 07.自发性气胸 08.大咯血 09.急性上消化道出血 10.癫痫持续状态 11.昏迷 12.急性中毒 13.电击伤 14.中暑 15.淹溺 16.意外伤害 急性中毒 1.急性中毒总论 2.急性一氧化碳中毒 3.有机磷类农药中毒 4.镇静催眠药物中毒 5.急性酒精中毒 6.细菌性食物中毒 0101心搏骤停与心肺复苏心搏骤停与心肺复苏 一、概述一、概述 心脏骤停心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止,引起全身组织严重缺
2、血、缺氧和代谢障碍,如不及时抢救可危及生命。 心源性心脏骤停心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病。 二、诊断要点二、诊断要点 1.主要条件 (1)意识突然丧失。 (2)大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。 仅此两条即可确诊为心脏骤停。 2.其他条件 (1)呼吸断续或停止。 (2)面色苍白或发灰或发绀。 (3)瞳孔散大。 3.心电图 (1)心室颤动:为最常见类型。 (2)心室静止:心室肌完全丧失收缩活动,呈静止状态。 心电图表现为一直线或仅有心房波,多在心脏骤停 35 分钟时出现。 (3)心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。 2 三、处理要点三、处理要
3、点 (一)基础生命支持 1.判断心脏骤停判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。 2.安置复苏体位安置复苏体位 取仰卧位,背垫硬板。搬动病人应整体翻转,尤其有颈椎伤者,应防止颈部扭曲。 3.心肺复苏的 CAB 步骤 (1)胸外心脏按压(胸外心脏按压(C C):胸骨中下 1/3 交界处或两乳头连线中点的胸骨上,成人按压深度 56cm,频率 100120 次/分。 (2)开放气道(A):擦拭清除口腔中的异物或呕吐物、取出义齿。仰头举颏法、双手托颌法。 (3)口对口人工呼吸(B):“一看二听三感觉”即看病人有无呼吸运动、听病人口鼻有无气流声、用面颊部感觉病人有无气体呼出
4、。每次约 1.5s,吹气量 500600ml。 4.心前区捶击主要用于 1 分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两种情况,此法有时可中止室颤而复律。方法是:将左手掌置于胸外心脏按压部位,右手握“空心拳头”,在距左手背 1 尺左右高度,以中等力量垂直向下迅速捶击 1 次。 5.单人复苏操作先进行 30 次胸外按压,后行口对口人工呼吸 2 次,以后按 30:2 做胸部按压与口对口人工呼吸,反复进行。以按压-通气比率 30: 2 为一个循环周期,在连续做五个周期(约 2 分钟)后,重3 新评估病人的呼吸、循环体征。 6.心肺复苏的有效指标 (1)可触摸到颈动脉搏动。 (2)面色由发绀转为红润。 (
5、3)出现自主呼吸,瞳孔由大变小,对光反射恢复。 7.终止抢救的标准 (1)心肺复苏成功。 (2)脑死亡:深昏迷,对痛无反应,无自主活动;自主呼吸停止;瞳孔散大、固定;脑干反射消失;脑电图平波。 (3)经充分的复苏 30 分钟以上,无心电活动者。 (二)进一步生命支持 以达到救命和恢复中枢神经系统功能为目的。 1.建立人工气道建立人工气道 气管内插管、环甲膜穿刺及气管切开。 2.复苏用药复苏用药首选静脉给药,也可采用气管滴入法(肾上腺素、利多卡因、阿托品等)。心内注射给药目前不主张。 3.心脏电击除颤心脏电击除颤是终止心室颤动的最有效方法终止心室颤动的最有效方法,有条件应尽早应用。单向波除颤器首
6、次电击能量选择 360J,双向波除颤器首次电击能量选择为 200J,其后选用相同或更多剂量。 持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。 (三)延续生命支持及脑复苏 1.维持正常循环功能维持正常循环功能 要有正常或偏高的动脉压,以保证脑灌注和脑内血流再通。 2.维持呼吸功能维持呼吸功能主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。 3.以头部为重点的全身低温疗法以头部为重点的全身低温疗法 可选用冰袋或冰帽降温。 4.脱水疗法脱水疗法20%甘露醇(125250ml 静滴)降低颅内压;如与速尿(2040mg 静注)联合使用,脱水降颅压效果更为明显。 5.皮质激素的应用皮质激素的应用首选
7、药为地塞米松。 6.应用促进脑细胞代谢药物应用促进脑细胞代谢药物ATP、辅酶 A、细胞色素 C 等“能量合剂”。 四、转诊事项四、转诊事项 转诊前须与有关医院联系,并向家属交代好病情,途中在不中断抢救情况下,力求平稳、快速,病人取平卧位,头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反,以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械,随时应付可能发生的意外。 0202现场急救基本技术现场急救基本技术 一、概述一、概述 院外现场急救院外现场急救是急救的第一步,其任务任务是对事故或发病现场的伤病员进行紧急、简要、正确、合理的处理,建立有效的呼吸与循环,维持伤病员的生命,避免继发性损伤,有效控制死亡和残疾率,并尽快使
8、伤病员脱离现场,转运到附近的医疗单位进行确定性的救治。 4 院外现场急救和途中急救即为初步急救。院外现场急救和途中急救即为初步急救。 二、处理要点二、处理要点 创伤急救基本技术 处理原则为“先救命、后治伤”。处理原则为“先救命、后治伤”。 1.止血 (1)包扎和加压包扎止血:全身小血管或毛细血管受损的表浅伤口。 (2)指压止血:用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运。 (3)加垫屈肢止血:出血量较大,而无骨折的上下肢损伤者,应用时需注意肢体远端的血液循环。 (4)填塞止血:用于伤口深、大,出血多,组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料等堵塞伤口内,外边再用加压包扎。 (5)止血带止血:用于四肢
9、大血管损伤,结扎部位上肢应在上臂上 1/3 段,下肢应在大腿中、下 1/3交界处,止血带持续时间一般不超过 23 小时,且每隔 40 分钟松解一次,故应注明上止血带时间。 注:止血带要选用充气止血带或弹性较好的橡皮管或橡皮带。 2.包扎 最常用的是卷轴绷带包扎法卷轴绷带包扎法。 包扎方向应自下而上,由左向右,自远心端向近心端包扎,以助静脉血液回流。包扎四肢应暴露出指或趾,以便观察外周血运和感觉。 如腹部伤口有脏器脱出(如肠、网膜等),不要将脱出物送回腹腔,而用敷料盖上,扣上容器,再做腹部包扎。 3.固定 骨折固定应遵循以下原则: 外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节; 应在骨隆起处垫好棉垫,
10、以防擦伤、压伤皮肤; 固定时应将指(趾)端外露,以便观察血液循环。 4.搬运 (1)脊柱伤伤员:一人牵头,保持头与躯干成直线。 (2)腹腔脏器脱出伤员:用清洁碗扣住内脏,包扎固定后保持仰卧位,屈曲下肢,做好腹部保温后转送。 (3)昏迷伤员:仰卧或侧卧,头偏向一侧,保证呼吸道通畅。 (4)骨盆伤伤员:用三角巾将骨盆作环形包扎,仰卧,双膝略弯曲,其下加垫。 5 0303休休克克 一、概述一、概述 休克休克是指由于各种严重致病因素(如感染、创伤、低血容量、心源性及过敏等)引起神经-体液因子功能失调与急性循环功能不全,导致有效循环血量急剧减少,全身组织、器官微循环灌注不良,使组织代谢紊乱和细胞受损为特
11、征的临床综合征。 分类分类: 低血容量性、分布性、心源性、外周阻塞性休克。 感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经源性休克,其中最常见的是感染性休最常见的是感染性休克。克。 二、诊断要点二、诊断要点 临床特征 1.休克早期休克早期血压变化不明显,常有交感神经兴奋的症状或体征,如心率加快、呼吸增粗、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐等。 2.休克中期休克中期多表现为神志淡漠、迟钝,严重者可出现昏迷。血压明显降低,脉快而弱,浅表静脉萎陷,明显口渴,发绀,呼吸急促,尿少甚至无尿。 3.休克晚期休克晚期昏迷,血压极低或测不到,对升压药不敏感,可伴皮肤、黏膜及内脏出血,常合并多脏器功能衰竭(
12、如呼吸、循环、肝、肾衰竭、应激性溃疡等)。 诊断指标 1.有诱发休克的病因。 2.意识障碍。 3.脉细速(100 次/分),或不能触到。 4.四肢湿冷,皮肤出现花纹,黏膜苍白或发绀,尿量30ml/h 或尿闭。 5.收缩压80mmHg。 6.脉压20mmHg。 7.原有高血压者,收缩压较原水平下降 30%以上。 凡符合上述第 1 项,以及第 2、3、4 项中的 2 项和 5、6、7 项中的 1 项者即可诊断。 三、处理要点三、处理要点 治疗目的 主要是恢复组织灌注。主要是恢复组织灌注。 1.首先明确引起休克的原因及加重因素。 2.有条件可行血流动力学监测。 动脉压监测、中心静脉压和肺毛细血管楔压
13、监测、尿量监测、心排出量和心脏指数、心电图监测、观察外周循环灌注、动脉血气分析等。 一般措施 1.体位体位 仰卧头低位,下肢抬高 1520,有利于静脉回流,保证脑部供血。昏迷者头偏向一侧。 2.维持呼吸道通畅、给氧维持呼吸道通畅、给氧 鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。 3.保持正常体温保持正常体温 注意保温及有效的降温。 4.镇静镇静需要时可使用镇静剂,避免过多搬动。 积极消除病因 处理原发病处理原发病是抗休克的先决条件。 应根据不同病因采取不同措施。如感染性休克应抗感染;需要外科手术者应果断进行手术(如控制内脏大出血、整复肠扭转、切除坏死肠管、修补消化道穿孔、引流脓液等)。 6 补充血容量
14、补充血容量 各类休克均存在相对或绝对的血容量不足,故扩容是抗休克的基本措施扩容是抗休克的基本措施。 1.迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 必要时建立 23 条静脉通路或行中心静脉插管或静脉切开。 2.液体的选用液体的选用 生理盐水或复方氯化钠;高渗盐水;低分子右旋糖酐;血代或血定安;全血、血浆或成分输血;白蛋白。 3.输液量的掌握原则输液量的掌握原则 “需多少、补多少”。休克愈深、时间愈长,扩容量愈大。一般可根据监测指标来调整。 4.血容量补足的指标 (1)血压回升,脉压增大。 (2)脉搏速率逐渐下降,搏动有力。 (3)意识(反映脑组织灌流)逐渐清楚,反应良好。 (4)尿量(反映内脏灌流)稳定
15、在 30ml/h 以上。 (5)肢体温度及色泽(反映体表灌流)改善,四肢变温,皮肤红润、无汗,甲床无发绀,胸骨部皮肤指压阴性。 心血管药物的应用心血管药物的应用 1.血管收缩剂 可提升血压,但组织灌流并无改善,需慎重应用。 常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素等。 多巴胺多巴胺是最常用的血管收缩剂,其药理作用与剂量有关药理作用与剂量有关。小剂量小剂量时可增强心肌收缩力和增加心排出量,并扩张肾和胃肠等内脏器官血管;大剂量大剂量时则增加外周血管阻力。抗休克时主要采用其对心脏和内脏血管的作用,故宜采用小剂量。 2.血管扩张及胆碱能受体阻滞剂血管扩张及胆碱能受体阻滞剂 适用于:冷休克;长时间大剂量使用血管
16、收缩剂而血压回升不好;伴心动过缓或度房室传导阻滞的心源性休克。常用药物有多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、山莨菪碱等。 3.3.强心剂强心剂 用于扩容已足而动脉压低、中心静脉压高者。可用毛花苷丙静注,有禁忌时可选用多巴酚丁胺。 其他处理 1.纠正酸中毒纠正酸中毒早期因过度换气可有呼吸性碱中毒,随着休克加深,无氧代谢加强,逐渐变成代谢性酸中毒。可选用 5%碳酸氢钠。 2.激素激素在严重感染和感染性休克患者,可考虑应用小剂量糖皮质激,一般宜选择氯化可的松,每日补充量不超过 800mg,分为 34 次给予,持续时间不超过一周,当患者不再需要血管升压药是建议停用。 3.预防并发症及多脏器功能衰竭
17、预防并发症及多脏器功能衰竭为预防应激性溃疡可静滴 H2受体拮抗剂。 四、过敏性休克四、过敏性休克 过敏性休克过敏性休克是一种严重的过敏反应。临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿,严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等,可引起病人突然死亡。 紧急处理:紧急处理: 是立即脱离过敏原,保持气道通畅,吸氧,无呼吸者气管插管;喉头水肿者或气道梗阻无法插管者,立即行气管切开术。静脉用药首选肾上腺素肾上腺素。 0404急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 一、概述一、概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍,以致不能进行有效的气体交换而7 导
18、致全身缺氧和(或)二氧化碳潴留,从而引起一系列病理生理改变的临床综合征。 可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭两大类。 急性呼吸衰竭是因某些突发因素使呼吸功能急剧下降,机体往往来不及代偿,常可危及生命,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是其特殊类型。 二、诊断要点二、诊断要点 病因诊断 1.呼吸道疾病:感染、烧伤等致黏膜充血水肿、支气管痉挛、异物阻塞。 2.肺部病变:肺实质浸润性疾患:肺炎、淹溺、误吸;肺水肿;肺栓塞。 3.胸膜病变:大量胸腔积液、气胸、胸外伤等影响肺扩张。 4.神经肌肉病变:脑炎、脑外伤、脑意外、药物中毒、重症肌无力、严重低钾血症。 缺氧的临床特征 1.危害程度:取决于缺氧的发生速度
19、、严重程度和持续时间。 2.组织耐受力:神经系统最差;骨骼肌肉系统最强;对呼吸、循环系统先兴奋后抑制;对消化、泌尿系统均为抑制作用。 3.临床表现:为发绀、呼吸困难、呼吸频率加快、节律不规则、谵妄、昏迷、血压上升、心率加快,进而血压下降,重者心跳停搏。 二氧化碳潴留的临床特征 1.危害程度:轻度升高可刺激中枢神经系统、呼吸、循环系统引起兴奋,持续升高则起抑制作用。轻度升高可刺激中枢神经系统、呼吸、循环系统引起兴奋,持续升高则起抑制作用。 2.代谢:容易发生呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及高钾血症。 3.临床表现:头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷、多汗、球结膜水肿、扑翼性震颤、血压下降。 实验室检查 急性
20、呼吸衰竭的诊断主要依靠动脉血气分析。 即在静息状态、呼吸室内空气、海平面高度的情况下,除外心血管疾病等原因,PaOPaO2 260mmHg60mmHg 和和(或(或)PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg,即可诊断。,即可诊断。 三、处理要点三、处理要点 1.保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物;使用气管扩张剂解除气管痉挛;必要时建立人工气道,首选气管插管。 2.高浓度吸氧 3.机械通气:是改善通气最有效的方法。 4.合理使用呼吸兴奋剂:患者有嗜睡等神志改变,呼吸浅快,节律不规则时使用。 5.处理酸碱平衡失调 6.处理原发病,预防和控制肺部感染 0505急性呼吸困难急性呼吸困难 一、概述一
21、、概述 呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉,而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改8 变,患者用力呼吸时,可见辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重时可出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸。 二、诊断要点二、诊断要点 根据主要发病机制,呼吸困难分为五种基本类型。 (一)肺源性呼吸困难 (二)心源性呼吸困难 (三)中毒性呼吸困难 (四)血液病引起的呼吸困难 (五)神经精神因素引起的呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 由呼吸器官病变所致,有三种形式: 1.1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难:由于呼吸道狭窄所致。由于呼吸道狭窄所致。可见于喉头水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿及喉癌等疾病。 2.2.呼气性呼
22、吸困难呼气性呼吸困难:由于肺组织病变,如弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致。由于肺组织病变,如弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致。可见于急性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺气肿等疾病。 3.3.混合性呼吸困难:由于肺呼吸面积减少所致。混合性呼吸困难:由于肺呼吸面积减少所致。可见于慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、大量胸腔积液、自发性气胸、肺栓塞等疾病。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 由左心和(或)右心功能不全引起。 特点为劳累时发生或加重,休息时缓解或减轻,仰卧位时加重,坐位时减轻。特点为劳累时发生或加重,休息时缓解或减轻,仰卧位时加重,坐位时减轻。 左心功能不全所致的呼吸困难较为严重,其主要因素是肺瘀血
23、与肺组织弹性减退。 右心功能不全发生的呼吸困难主要因素为体循环瘀血。 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒:血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢,致呼吸深而规则,可伴鼾声,称为酸中毒大呼血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢,致呼吸深而规则,可伴鼾声,称为酸中毒大呼吸。吸。 急性感染:机体代谢增加,血液温度升高以及血中毒性代谢产物的作用,可刺激呼吸中枢,使呼吸加快。 吗啡类、巴比妥类药物急性中毒:呼吸中枢受抑制导致呼吸变慢,也可呈潮式呼吸。 血液病引起的呼吸困难血液病引起的呼吸困难 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等致红细胞携氧减少,血含氧降低引起呼吸变慢而深,心率加快。
24、 在大出血或休克时,也可因缺血和血压下降,刺激呼吸中枢引起呼吸困难。 神经精神因素引起呼吸困难神经精神因素引起呼吸困难 重症颅脑疾病:呼吸中枢因供血减少或直接受损的刺激,致呼吸慢而深,呼吸节律可有改变。 三、处理要点三、处理要点 1.紧急畅通气道:清理口鼻腔内异物、血块、呕吐物等;缓解舌下坠造成的气道梗阻;头侧偏、放置口咽通气道、托起下领角等;如为声带水肿,可用粗针头穿刺环甲膜解决临时通气;气管异物可快速压挤上腹部,令异物喷出;鼓励、协助患者咳痰。 2.迅速吸氧 9 3.哮喘患者:可吸入异丙肾上腺素气雾剂,同时给予地塞米松 510mg 肌注、静注或静滴;也可静脉滴注氨茶碱。 4.急性左心衰竭患
25、者:双下肢下垂,肌注呋塞米,舌下含服硝酸甘油。 5.气胸患者:患侧制动,同时给予镇静、镇咳治疗。 四、转诊事项四、转诊事项 1.呼吸困难伴发热:应明确有无肺部感染、急性胸膜炎、急性心包炎等。 2.呼吸困难伴胸痛:有可能是自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 3.发作性呼吸困难:除支气管哮喘外,常可见心源性哮喘,以及各种过敏反应性疾病。 4.产妇破水后突然呼吸困难:并伴发绀、休克,应考虑为肺羊水栓塞。 5.胸、腹部大手术后突然呼吸困难:须除外肺不张。 6.长骨骨折后呼吸困难:应除外脂肪栓子引起的肺栓塞。 0606急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 一、概述一、概述 急性
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