2021年全科主治专业知识讲义0501.pdf
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1、1 消化系统疾病消化系统疾病 【全科主治TANG 承担的部分】 第 5 章 消化系统疾病 第 6 章 泌尿系统疾病 第 9 章 风湿病 第 11 章 外科疾病 【讲课思路TANG】 1.大纲分析 2.核心精讲 取诊断要点、处理要点表格、口诀、段子、图片 舍概述、发病机制、健康指导(60%) 纠错极少量关键错误 3.实战练习 第五章第五章消化系统疾病消化系统疾病 【大纲】 1.胃炎 2.消化性溃疡 3.胰腺炎 4.炎性肠病 5.常见恶性肿瘤 知识点一:胃炎知识点一:胃炎 一、急性胃炎一、急性胃炎 【概述】 A.急性单纯性胃炎 B.急性糜烂性胃炎胃黏膜糜烂和出血,故常称为急性糜烂出血性胃炎、应激性
2、溃疡等,现统称为急性胃黏膜病变。 出血停止后 2448 小时,内镜下可见黏膜的病变可能已不复存在。 1.病因 (1)急性应激:严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外、过度劳累、紧张、情绪激动、变态反应。 (2)药物:非甾体类抗炎药(非甾体类抗炎药(NSAIDsNSAIDs)、皮质激素)、皮质激素。 (3)感染:幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染、细菌或其毒素及病毒感染。 (4)胆汁反流。 (5)其他:吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食。 2.发病机制: A.胃黏膜缺血、防御能力下降; B.胃酸反流、H回渗进入黏膜。 最常引起胃炎的药物非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成,使
3、胃黏膜对胃酸侵袭的易感性增强。 胆汁反流破坏胃黏膜屏障。 2 幽门螺杆菌感染胃黏膜炎症。 【诊断要点】 1.症状大多数无,仅少数有消化不良表现:上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻,严重者可伴有发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克。上消化道出血以呕血和(或)黑便为首发症状。 2.体征无特殊体征,上腹部压痛常见。 3.辅助检查辅助检查胃镜。胃镜。 应在出血后 48 小时内进行,可见多发糜烂、出血。 【处理要点】 1.对症:恶心、呕吐或上腹痛 胃复安(灭吐灵)止吐、莨菪碱解痉止痛。 2.细菌感染抗生素。 3.上消化道出血 H H2 2受体拮抗剂(受体拮抗剂(XXXX 替丁)或替丁)或 质子泵
4、抑制剂(质子泵抑制剂(XXXX 拉唑)拉唑) 胃黏膜保护剂,如磷酸铝(洁维乐)、硫糖铝。 上消化道大出血者补充血容量,纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调和休克。同时转上级医院。 二、慢性胃炎二、慢性胃炎 【病因和发病机制】 1.幽门螺杆菌(Hp)感染主要病因 补充 TANG:B 型胃炎。机制: (1)Hp 尿素酶分解尿素产生的氨,以及 Hp 产生的空泡毒素、多种酶等直接损伤胃黏膜。 (2)Hp 抗体造成自身免疫损伤。 2.遗传因素和自身免疫因素 慢性萎缩性胃炎血清中存在自身抗体 补充 TANG:A 型胃炎: 壁细胞抗体壁细胞总数减少胃酸分泌减少。 内因子抗体与内因子结合阻滞维生素 B12与内因子结
5、合恶性贫血。 3 3.物理因素 烈酒、浓茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物损伤胃粘膜。 4.化学因素 非甾体类消炎镇痛药、皮质激素;烟草中的尼古丁。 5.胃十二指肠反流胆汁反流物破坏黏膜。 6.其他:心力衰竭、门脉高压等全身性疾病。 【诊断要点】 1.临床表现 (1)症状:非特异性消化不良症状。 A.畏食和体重减轻者伴贫血。 B.有典型恶性贫血时补充 TANG: A 型舌萎缩和周围神经病变,如四肢感觉异常。 (2)体征:多不明显,上腹轻度压痛。 2.实验室检查 (1)Hp 检测:多阳性(补充 TANGB 型)。 (2)胃酸测定。 (3)自身抗体:壁细胞抗体、内因子抗体(补充 TANGA 型)
6、。 (4)血清维生素 B12 及叶酸测定:有助于恶性贫血的诊断 (补充 TANGA 型) 。 (5)血清胃泌素测定: 胃体胃炎(胃体胃炎(A A 型)型)升高;胃窦炎(升高;胃窦炎(B B 型)时正常。型)时正常。 3.胃镜检查和黏膜活组织检查主要诊断方法。 分为: (1)浅表性胃炎。 (2)萎缩性胃炎:黏膜血管显露,皱襞细小。病理改变有肠化生、不典型增生。 【处理要点】 1.清除攻击因子 (1)根除 Hp(后述三联、四联疗法)。 (2)抑酸或抗酸治疗。 (3)服用中和胃酸、吸附胆酸并兼有保护胃黏膜的药物。 2.增强胃黏膜防御能力 胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶。 3.动力促进剂多潘立酮、西沙必利
7、、莫沙必利,适用于上腹饱胀、早饱,可消除或减少胆汁反流。 4.中药:萎缩性胃炎者可加用胃复春。 5. 贫血:应用铁制剂、叶酸和肌注维生素 B12。 【健康指导】 消除萎缩性胃炎是癌前病变的错误认识。 4 B/A 型胃炎?(TANG 原创) 补充补充B/AB/A 型胃炎的鉴别(型胃炎的鉴别(TANGTANG 原创)原创) 慢性萎缩性胃炎(B 型) 自身免疫性胃炎(A 型) 发病率 很常见 少见 部位 胃窦 胃体、胃底 病因 HP 感染 自身免疫反应 贫血 无 常伴有,甚至恶性贫血 血清维生素 B12 正常 降低 内因子抗体 无 壁细胞抗体 (30%) (90%) 胃酸 正常或偏低 显著降低 血清
8、促胃液素 正常或偏低 明显增高 知识点二:消化性溃疡知识点二:消化性溃疡 【概述】 发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。 形成和发展与胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。 5 1.病因和发病机制 “无酸无溃疡”“无酸无溃疡”“无无 HpHp 感染无溃疡”。感染无溃疡”。 (1)幽门螺杆菌 Hp 感染主要病因 PU 发生和复发的关键因素之一。 根除 Hp 感染,消化性溃疡可治愈。 (2)胃酸和胃蛋白酶:自身消化。 (3)药物: 非甾体类消炎镇痛药(NSAID)最显著。 2.病理 大多发生在幽门管幽门管区。 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,不同于糜烂,深者则可贯穿肌层,甚至浆膜层。贯穿肌层,甚至
9、浆膜层。 【诊断要点】 1.临床表现临床表现上腹疼痛上腹疼痛主要症状主要症状。特点: 长期性长期性:慢性过程呈反复发作。 节律性节律性:与进食有关。 DU空腹或夜间痛,进食或服制酸剂后可缓解。 【补充补充 TANGTANG:疼痛:疼痛进食进食缓解】缓解】 GU进食后 1 小时内出现,下次进餐前自行缓解。 【补充补充 TANGTANG:进食:进食疼痛疼痛缓解】缓解】 6 周期性周期性:疼痛与缓解期相互交替,发作有季节性。 2.特殊类型的消化性溃疡 (1)球后溃疡球后溃疡:十二指肠乳头近端,有 DU 的临床特点,易并发出血。 (2)复合性溃疡复合性溃疡:胃和十二指肠同时发生溃疡。 (3)老年人消化
10、性溃疡老年人消化性溃疡:幽门管区黏膜随年龄增长扩大上移,故 GU 的部位较高,并发症较多。 (4)幽门管溃疡:易诱发梗阻、出血和穿孔,缺乏典型的溃疡症状。 (5)无症状性溃疡。 3.并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 (1)上消化道出血: 最常见的并发症;最常见的并发症; 也是上消化道出血最常见的原因(也是上消化道出血最常见的原因(约占约占 50%50%)。)。 7 表现:呕血和(或)黑便。 (2)穿孔: A.急性穿孔十二指肠前壁急性腹膜炎。 B.慢性穿孔后壁局限性腹膜炎(与邻近组织或器官粘连)。 (3)幽门梗阻: 典型症状:呕吐发酵酸性宿食呕吐发酵酸性宿食。重则有失水和低氯低钾性碱中毒。 典
11、型体征上腹部空腹振水音、胃蠕动波振水音、胃蠕动波。 (4)癌变: 胃角溃疡最易癌变。 GU 癌变率小于 1%; 8 DU 不容易癌变(教材此处严重错误!TANG)。 4.实验室检查及辅助检查 (1)X 线钡餐检查: 龛影龛影溃疡的直接征象溃疡的直接征象,是诊断的可靠依据。 (2)内镜检查,胃镜下分为三期: 活动期(active stage,A) 愈合期(healing stage,H) 瘢痕期(scar stage,S) (3)幽门螺杆菌检测: 侵入性 9 (快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检) 非侵入性(13C 或 14C 尿素呼气试验及血清学试验)。 (4)血清胃泌素测定: 怀疑
12、有胃泌素瘤时作。 5.鉴别诊断 (1)胃泌素瘤:顽固性、多发性顽固性、多发性、易出现并发症的难治性难治性溃疡测血清胃泌素可确诊。 (2)癌性溃疡:活检作病理检查可确诊。 (3)慢性胆囊炎和胆石症:借助 B 超。 (4)功能消化不良:内镜检查。 【处理要点】 (一)药物治疗 1.减少攻击因素的药物 (1)抑制胃酸分泌药顺序调整 TANG: 1)质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(PPIPPI): 奥美拉唑兰索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑。 2)H2-受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 作用依次增强,剂量和不良反应越来越小。 3)胆碱能受体拮抗剂(M-RA): 阿托品、颠茄抑制迷走神经而减少胃酸分泌,解除
13、平滑肌痉挛,抑制胃肠蠕动而延缓排空,故适用十二指肠溃疡。 4)胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺。 5)前列腺素制剂(PGE):米索前列醇。 (2)抗酸剂:中和胃酸(胃舒平、洁维乐)。 2.增强胃黏膜防御因素的药物: 胶体次枸橼酸铋铋 硫糖铝 前列腺素类似物(TANG 补充米索前列醇)。 3.根除 Hp 治疗教材编写严重错误!TANG 10 (1)三联方案: 铋剂铋剂/ /质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(选选 1 1 种)种) 阿莫西林阿莫西林/ /克拉霉素克拉霉素/ /替硝唑(替硝唑(选选 2 2 种)。种)。 (2)四联方案: PPI 铋剂 阿莫西林/克拉霉素/替硝唑(选 2 种)。 (二)手术治疗适应
14、证 (1)大量或反复出血经内科保守治疗无效者。 (2)急性穿孔。 (3)器质性幽门梗阻。 (4)溃疡疑为癌变者。 (5)难治性溃疡。 (4 4 并发症难治并发症难治 TANGTANG) (三)维持治疗 H2-受体拮抗剂常规剂量的一半,睡前服 1 次减少复发。 【实战演习解析】 1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是 A.十二指肠球部前壁 B.十二指肠球部后壁 C.胃幽门的前壁 D.胃窦部 E.以上都不正确 正确答案A 2.男性,52 岁,间断上腹痛 3 年,加重 2 个月,胃镜检查发现胃窦部溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 A.H2受体拮抗剂治疗 B.黏膜保护剂治疗,6 周复查胃镜 C.质
15、子泵抑制剂黏膜保护剂治疗,4 周复查胃镜 D.抗幽门螺杆菌治疗质子泵抑制剂治疗,6 周复查胃镜 E.抗幽门螺杆菌治疗,2 周复查胃镜 正确答案D 11 3.胃十二指肠溃疡病,下列哪种情况不需外科手术治疗 A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 B.胃十二指肠溃疡急性穿孔,腹腔污染严重 C.溃疡恶变 D.36 岁的男性病人,因十二指肠溃疡引起严重腹痛 E.复合溃疡,经正规内科治疗无效 正确答案D 4.男,30 岁,突发性中上腹刀割样疼痛 3 小时,体检:全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.脾破裂 E.胃十
16、二指肠穿孔 正确答案E 5.上消化道大出血最主要原因是 A.食管、胃底静脉曲张破裂 B.胃十二指肠溃疡 C.急性出血性胃炎 D.胃癌 E.胆道出血 正确答案B 6.关于慢性胃窦胃炎,不正确的是 A.引起恶性贫血 B.消化道症状多见 C.可同时存在溃疡 D.血清壁细胞抗体多为阴性 E.常有幽门螺杆菌感染 正确答案A 7.消化性溃疡最主要的症状是 A.嗳气反酸 B.恶心呕吐 C.节律性上腹痛 D.无规律性上腹痛 E.粪便黑色 12 正确答案C 8.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是 A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食 D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂
17、时缓解 正确答案C 9.上消化道出血最常见的原因是 A.胃癌 B.消化性溃疡 C.胃黏膜脱垂 D.急性糜烂出血性胃炎 E.肝硬化食管胃底静脉曲张 正确答案B 10.男性,23 岁,上腹痛 2 年,常空腹及夜间发生,进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体:腹式呼吸消失,上腹肌紧张,有压痛反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎 C.急性胰腺炎 D.十二指肠溃疡穿孔 E.胃溃疡穿孔 正确答案D 11.女性,45 岁,反复上腹痛 20 年,近 1 周出现频繁呕吐,呕吐量大,呕吐物为宿食,不含胆汁。查体:可见胃型,振水音阳性。最可能的诊断是 A
18、.十二指肠憩室 B.幽门梗阻 C.十二指肠梗阻 D.小肠梗阻 E.食管裂孔疝 正确答案B (1214 题共用题干) 男性,26 岁,反复上腹痛 4 年,常于秋冬换季时加重,饥饿时加重,餐后可缓解。 13 12.该患者最可能的诊断是 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃溃疡 正确答案B 13.患者 2 小时前突发上腹剧烈疼痛,难以忍受,最可能发生了 A.消化道穿孔 B.消化道出血 C.消化道梗阻 D.胆石症 E.急性胰腺炎 正确答案A 14.为明确诊断应首先选择的检查是 A.上消化道钡剂造影 B.腹部超声 C.立位腹部平片 D.卧位腹部 X 线平片 E.胃镜
19、 正确答案C,膈下游离气体通过做题补充。 知识点三:胰腺炎知识点三:胰腺炎 一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎 是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 1.病因和发病机制 最常见:胆道疾病、饮酒和暴饮暴食。 (1)胆道疾病:尤以胆结石最常见。 14 可用共同通道学说和胆石移动学说来解释。 (2)饮酒和暴饮暴食: 使胰腺外分泌过度旺盛,十二指肠乳头水肿,奥狄括约肌痉挛,胰液排出受阻,胰管内压增高引起。 饮酒刺激胃窦 G 细胞和胃体壁细胞使胰腺外分泌增加;使胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓子,阻塞胰管,胰液排出障碍。 2.病理 (1)水肿型: 多见,占 90%,预后良好。 (2)出血坏死型:
20、少见,但病情危重,并发症多,病死率高。 【诊断要点】 1.症状 (1)主要表现中上腹部疼痛,弯腰抱膝位可减轻。 (2)恶心、呕吐:呕吐后腹痛无缓解。 (3)发热; (4)休克; (5)水电解质及酸碱平衡失调:脱水、呕吐致代谢性碱中毒。重症休克可有代谢性酸中毒。 2.体征重症: (1)卡伦征:脐周皮肤青紫;卡伦征:脐周皮肤青紫; 格雷特诺征:两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。格雷特诺征:两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。 15 (2)上腹压痛、肌紧张和反跳痛急性腹膜炎体征。 (3)麻痹性肠梗阻体征。 (4)黄疸:暂时梗阻性黄疸。 (5)腹腔积液和胸腔积液,多呈血性或紫褐色,其中淀粉酶含量异常增高。 3.实验室和
21、其他检查 (1)淀粉酶:淀粉酶: 血淀粉酶升高,起病 48 小时后开始下降而尿淀粉酶升高; 腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高; (2)血清钾、钙钙、镁降低;血糖暂时性升高; (3)腹部 CT: 对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。 增强 CT目前诊断胰腺坏死的最佳方法。 (4)腹部平片 A.哨兵袢(邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张)。 B.结肠切断征(横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张)。 C.麻痹性肠梗阻的体征。 (5)腹部 B 超:可见胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。 (6)血常规,白细胞增多及中性粒细胞核左移;血脂增高;肝功能异常; 4.并发症 (1)局部:胰腺脓肿和胰腺假性囊肿坏死型。 (2)
22、全身: A.消化道出血 B.胰性脑病 C.糖尿病 16 D.弥散性血管内凝血(DIC) E.败血症 F.多脏器功能衰竭 G.慢性胰腺炎 5.鉴别诊断: (1)消化性溃疡穿孔。 (2)胆石症和急性胆囊炎。 (3)急性肠梗阻。 (4)肠系膜血管栓塞:多见于老年人、房颤患者,肠系膜血管造影可确诊。 【处理要点】 1.输液补足血容量,维持水、电解质及酸碱平衡。 2.营养支持:重症全胃肠外营养。 3.解痉止痛:阿托品。 禁用吗啡,以免引起奥狄括约肌痉挛。 问题:为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛?(TANG) 17 回答:吗啡Oddi 括约肌痉挛!火上浇油!(TANG) 4.减少胰腺外分泌 (1)禁食及胃肠减
23、压。 (2)抗胆碱能药物:肠麻痹者不宜用。 (3)H2受体拮抗剂:西咪替丁(甲氰咪胍、泰胃美)。 (4)胰高血糖素。 5.生长抑素类似物奥曲肽。 6.抗菌药选择抗菌谱广、胆汁中排泄浓度高的、对肠道移位的细菌敏感,且对胰腺有较好渗透性的抗生素喹诺酮类(左氧氟沙星)、头孢菌素类,并联合应用针对厌氧菌的替硝唑或甲硝唑。 7.抑制胰酶活性 应在早期应用。常用:抑肽酶、5-氟尿嘧啶(5-FU)、叶绿素 a、乌司他丁。 8.中医中药:清胰汤。 9.外科治疗适应证: 内科治疗无效。 感染性胰腺坏死经积极治疗无好转者,即行手术。 胰腺脓肿和胰腺假性囊肿手术或经皮穿刺引流。 二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎 典型的
24、慢性胰腺炎五联征 A.持续性上腹疼痛 B.胰腺钙化 C.胰腺假性囊肿 18 D.脂肪泻 E.糖尿病 (一)病因和发病机制 1.胆道疾病:胆石症、胆道蛔虫等。 2.慢性乙醇中毒。 3.急性胰腺炎遗留不可逆的胰腺外分泌功能不全;胰腺手术创伤或外伤损伤胰腺;内分泌与代谢障碍等。 (二)病理 病理过程不可逆、进行性。 1.慢性梗阻性胰腺炎结石、Vater 壶腹炎症引起。 2.慢性钙化性胰腺炎嗜酒者。 3.慢性炎症性胰腺炎合并自身免疫性疾病。 【诊断要点】 1.症状 (1)腹痛:中上腹或左上腹,可放射至腰背部。 (2)腹泻、脂肪泻:大便恶臭,表面有油光或含有油滴。 (3)消化不良综合征:胰消化酶分泌减少
25、,不能耐受油腻食物。 (4)糖尿病表现:胰岛功能受损致胰岛分泌减少,出现糖耐量异常。 (5)腹部包块:并发胰腺假性囊肿时出现。 (6)黄疸:由肿大的胰腺压迫胆总管引起。 2.体征 腹部压痛与疼痛不相称,多仅有轻度压痛。 (二)实验室检查和其他检查 1.胰腺外分泌功能试验 (1)直接刺激试验:胰泌素刺激胰腺腺泡分泌的胰液量及碳酸氢钠浓度均低于正常值。 (2)间接刺激试验 1)Lundh 试验:餐后十二指肠液中胰蛋白浓度低。 2)胰功肽试验(N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨基苯甲酸,BT-PABA):尿中 PABA 回收率低。 2.吸收功能试验粪便脂肪和肌纤维检查:粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。 3
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