医疗技术审核申请书(内镜).doc
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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医疗技术审核申请书(内镜)项目编号项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称:海宁市第三人民医院 申请技术: 鼻科内窥镜诊疗技术 申请日期: 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明一、 申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式5份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料(一式一份):、
2、医疗机构执业许可证(复印件)、 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括医师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件)、 本机构对本项技术的医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况)、 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施、 开展本技术项目的风险评估与应急预案-一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它:医院等级级等 其它:单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数 张工作人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况
3、1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专 业从事本专业时间江礼画男39岁副主任医师眼耳鼻喉科2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:3. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培
4、训(进修)情况a) 时间:b) 地点:c) 指导医师:d) 操作例数:e) 参与例数:f) 其他需说明情况:3. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训(进修)情况g) 时间:h) 地点:i) 指导医师:j) 操作例数:k) 参与例数:l) 其他需说明情况:6. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7. 何时何地开
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