北京康复病历资料标准模板.doc
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1、 朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录医保 公费 自费 病案(档案)号:姓名:.性别:年龄:民族:出生日期:文化程度:.婚姻状况:.职业:.工作单位:通讯地址:联系人:.联系电话:.家庭电话:.入院日期:.评价日期:.病历摘要:.头颅CT/MRI:既往史:.体格检查:T:.C P:.次/分 R:.次/分 BP:./.mmHg诊断:康复评定:一、高级脑功能评定意识状态:言语功能:精神状态:情绪行为:单侧忽略:有 无二、运动功能评定双侧正常:左侧障碍:右侧障碍:.利手:关节活动度:.肌张力:改良Ashworth法(左 右)上肢:下肢:肌力: 上肢:下肢.上田敏分级: 上肢.级 下肢.级手指机
2、能:.级 手的实用性判定:平衡功能: 坐位(不能 /I /II /III) 立位(不能 /I /II /III)步行能力: 独立行走 扶持下/借助辅助具行走 不能行走反射:肱二头肌肱三头肌膝腱反射跟腱反射.病理征:Hoffmann Babinski协调性:指鼻试验.跟膝胫试验:日常生活活动能力:Barthel指数分60分:生活基本自理 41-60分:日常生活需要帮助21-40分:日常生活明显依赖 60分: 良,生活基本自理,4160分:中度残疾,日常生活需要帮助;2140分:重度残疾,日常生活明显依赖;20分:完全残疾,日常生活完全依赖。 签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名:
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