消防项目工程方案方针师专业考试-案例分析第05篇火灾案例分析.doc

-/ 第五篇　火灾案例分析 　　学习要求 　　通过本篇学习，了解火灾的发生和发展及扑救处置过程，了解火灾成因和应吸取的主要教训，能够分析并查找出违反消防法规和标准的情况，达到举一反三并能结合实际提高解决消防现实问题的综合能力。 　　 　　案例58　上海“11.15”胶州路高层公寓大楼火灾案例分析 　　一、起火单位基本情况 　　（一）建筑基本情况 　　上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472m2；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。 　　该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。 　　（二）综合节能改造施工情况 　　2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人。并可临时堆放建筑垃圾； 　　地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面高度）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。 　　该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。 　　（三）火灾时消防设施运行情况及效果 　　火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。室外消防给水由市政供水管网直接供水，管网水压在常态下约0.18MPa，火灾后经市应急联动中心通知自来水公司实施管网加压，管网压力增至0.23MPa。 　　走道部位设置的机械排烟系统由于年久失修，排烟风机已于2008年损坏，楼层排烟口部分排烟阀由于机械故障已无法打开，排烟系统处于停用状态。 　　 　　二、起火简要经过及初期火灾处置情况 　　2010年11月15日下午13时左右，上海迪姆物业管理有限公司雇佣无证电焊工人吴、王将电焊机、配电箱等工具搬至10层处，准备加固建筑北侧外立面10层凹廊部位的悬挑支撑。14时14分，吴在连接好电焊作业的电源线后用点焊方式测试电焊枪是否能作业时，溅落的焊渣物引燃北墙外侧9层脚手架上找平掉落的聚氨酯泡沫碎块、碎屑。 　　吴、王发现起火后，使用现场灭火器进行扑救，但未扑灭，见火越烧越大，两人随即通过脚手架逃离现场。 　　聚氨酯泡沫碎块、碎屑被引燃后，立即引起墙面喷涂的聚氨酯保温材料及脚手架上的毛竹排、木夹板和尼龙安全网燃烧，并在较短时间内形成大面积的脚手架立体火灾。燃烧后产生的热量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻璃爆裂，火势通过窗口向室内蔓延，引燃住宅内的可燃装修材料及家具等可燃物品，形成猛烈燃烧，导致大楼整体燃烧。 　　上海消防总队接警后，共调集122辆消防车、1300余名消防官兵参加灭火救援，上海市启动应急联动预案，调集本市公安、供水、供电、供气、医疗救护等10余家应急联动单位紧急到场协助处置。经全力扑救，大火于15时22分被控制，18时30分基本扑灭。 　　第一阶段：首批力量于14时25分到场，整幢大楼火势已蔓延失控并向东侧毗邻的高层居民楼蔓延。现场采取内攻救人、堵截防御的战术。成立15个攻坚组进入火场抢险救人，成功解救107名居民；在着火建筑东北侧设置水枪、水炮阵地，阻截火势；使用消防水枪、消防水炮扑灭起火建筑周边堆放的建材堆垛火势，保护起火建筑下风方向的小区配电房。 　　第二阶段：增援力量于14时47分陆续到场，采用内外夹攻，上下合击的战术。迅速组建45个攻坚组，强攻进入起火大楼内部，逐层逐户开展营救灭火；在各层布设分水阵地，纵深打击火势；在大楼外部使用车载水炮控制火势、阻止蔓延，冷却脚手架防止其变形倒塌造成次生灾害。共破拆防盗门118扇，成功救出50余名被困人员，有效截断了火势向下风方向毗邻建筑的蔓延，有75名消防指战员受到不同程度的伤害。期间，上海市警务航空队直升机曾参与作战行动，但受现场条件限制，未能发挥效能。 　　第三阶段：调整力量对整幢大楼进行反复地毯式搜索，扑灭残火，至18时30分，整幢建筑物明火被基本扑灭，至次日凌晨4时，收残和清理任务基本完成。 　　 　　三、火灾伤亡及损失情况 　　2010年11月15日14时15分23秒，上海市静安区胶州路728号的教师公寓发生火灾。火灾造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元。地上一层消防控制室、办公室及沿街商铺被烧毁；地上二层至二十八层92户室内装修及物品基本烧毁，56户部分烧毁，14户受高温、烟熏、水渍等破坏；地下室设备房设备及车库内停放的21辆小汽车全部被水浸泡。 　　 　　四、火灾成因分析及主要教训 　　（一）起火直接原因：是上海迪姆物业管理有限公司雇佣无证电焊工人吴、王违章电焊作业引燃聚氨酯泡沫碎块、碎屑引发火灾。 　　（二）事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。 　　（三）主要教训：一是建筑外墙保温工程不应使用燃烧性能为B3级易燃外墙保温材料；二是施工现场消防安全管理漏洞多，使用无证电焊工违法施工，且缺乏有效的安全监管；三是关于外墙保温系统的安全技术标准和法律法规亟待完善和补充。 　　 　　五、火灾责任及处理情况 　　经国务院批准，依照有关规定，对54名事故责任人做出严肃处理，其中上海静安区建交委主任、党工委副书记高等26名责任人移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。同时，责成上海市人民政府和市长韩分别向国务院作出深刻检查。 　　 　　六、违反消防法规及标准的情况分析 　　（一）改造工程使用的外墙保温材料不符合住房和城乡建设部、公安部颁布的《民用建筑外墙保温系统及外墙装饰防火暂行规定》。 　　规定要求建筑高度大于60m小于100m的非幕墙式住宅建筑，其墙体外保温材料的燃烧性能不应低于B2级，该工程喷涂的聚氨酯泡沫保温材料燃烧性能是B3级，属易燃材料。 　　（二）无证电焊工违章作业。 　　《中华人民共和国消防法》第二十一条规定，禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应当按照规定事先办理审批手续，采取相应的消防安全措施；作业人员应当遵守消防安全规定。进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。 　　该工程电焊工是负责搭建脚手架公司人员从社会上从事电焊作业的包工头处雇用，无电焊作业人员资格证；电焊动火作业时未办理相应的动火审批手续、也未采取相应安全防护措施，特别是在未涂抹防护层的聚氨酯泡沫保温材料部位进行电焊，严重违反操作规定。 　　 　　案例59　沈阳皇朝万鑫大厦“2.3”火灾 　　案例分析 　　一、起火单位基本情况 　　沈阳皇朝万鑫大厦工程于2005年完成规划设计，2006年开始施工，2008年施工外墙外保温系统，2009年12月投入使用。 　　（一）建筑总平面布置 　　沈阳皇朝万鑫大厦由一个基座裙楼（D座）和三座塔楼（A座、B座、C座）组成，三座塔楼成品字形布置，总建筑面积227859m2。D座地下3层、地上10层，高46.80m，为酒店和公寓的配套服务用房；A座地上45层、高180.20m，为酒店和办公用房，共有客房378间，办公室190间，地上十一层和二十八层为避难层；B座和C座均为地上37层、高140.20m，其中B座为公寓，共有650户，C座为办公用房，共有办公室182间，B座和C座的地上二十层均为避难层。 　　（二）防火间距 　　A座与B座、C座之间的防火间距均为6.50m，B座与C座之间的防火间距为63m。A座面向B座和C座一侧的窗户均为固定甲级防火窗，其余窗户为三层钢化玻璃，玻璃之间为中空及夹胶。 　　（三）外墙保温材料 　　据建筑设计单位介绍，该建筑原设计保温系统是墙体自保温系统，后改为幕墙保温系统。A座外墙外保温材料为模塑聚苯板，幕墙材料为铝塑板及铝单板，保温材料与外幕墙之间有宽170mm～600mm的空腔。 　　B座外墙外保温材料为挤塑聚苯板，幕墙材料为铝塑板及铝单板，保温材料与外幕墙之间有宽190mm～600mm的空腔。幕墙系统与地面连接处以胶条密封，水平空隙以胶条连接，无防火分隔。窗口处苯板与窗附框平齐并满粘胶泥剂，苯板与窗附框粘接紧密。 　　（四）建筑消防设施 　　沈阳皇朝万鑫大厦内按现行消防技术标准设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、防排烟系统、防火卷帘、应急广播及疏散指示标志等。 　　（五）单位消防安全管理 　　沈阳皇朝万鑫酒店依照消防法律法规落实各级消防责任，大厦防损部总监为消防安全管理人，大厦的消防安全管理比较规范，消防安全职责明确，相关消防安全管理制度健全，消防设施基本完好有效。酒店定期对员工进行消防安全宣传教育培训，每季度进行一次灭火和应急疏散演练，大厦领导每月带领各部门负责人检查一次消防安全， 　　防损部每两小时对大厦进行一次巡查。单位消防控制室6人全部经过培训并持证上岗。单位于2010年底通过了社会单位消防安全“四个能力”的达标验收。在这次火灾中，万鑫大厦领导和保安人员按照事先制定的疏散预案和平时演练的程序，在和平区消防大队大队长的指挥下，将入住和被困人员全部安全疏散出来，未造成人员伤亡，体现了社会单位消防安全“四个能力”建设的成果。 　　（六）烟花爆竹管理 　　2005年12月2日沈阳市人民政府颁布了《沈阳市烟花爆竹安全管理规定》，对烟花爆竹的限放区域、禁放区域和禁放种类进行了规定。该管理规定确定了人员密集场所为禁放区域，但未明确指出具体类型，也未将重点单位及重要建筑的周边区域设为禁放区域； 　　对于禁放种类，仅指出不合格产品和礼花弹禁放，未对禁放烟花的等级作出明确规定。在烟花爆竹销售方面，要求零售烟花爆竹的经营者必须到市安全生产监管部门办理《烟花爆竹零售许可证》。在烟花爆竹燃放方面，对大型焰火燃放活动设有审批制度，但对公民个人燃放烟花爆竹缺乏监管。 　　 　　二、起火简要经过及初期火灾处置情况 　　2011年2月3日0时13分22秒，沈阳消防支队指挥中心接警，位于和平区青年大街390号的沈阳皇朝万鑫大厦发生火灾。 　　（一）火灾发生过程。 　　综合证人证言、监控录像等情况，推定2011年2月3日0时10分左右，B座南侧十一层公寓室外平台铺设的塑料草坪被坠落的烟花引燃。 　　起火2min～3min后草坪火引燃外墙外保温系统外露的密封胶条，密封胶条再引燃内部苯板之间的泡沫棒，5min～7min后燃烧的泡沫棒引燃保温材料，导致外墙外保温系统被引燃，火势在烟囱效应的作用下沿外幕墙与保温板之间的空腔从十一层向顶层迅速蔓延，首先是内部无保护层的挤塑聚苯板被引燃，然后在高温下铝塑板内表面的金属铝保护层熔化，中间夹芯的PVC材料被引燃。起火15～20min后，火焰蔓延至B座南侧外立面顶部，并沿B座外立面向东、西两侧蔓延，最后蔓延至B座北侧。 　　（二）火灾进入室内过程。 　　保温材料被引燃后，产生的烟气通过建筑外侧房间的通风孔进入室内。据消防控制中心火灾自动报警系统显示，起火点上方B座1106房间0时15分报警，随后1207、1208、1206等房间开始报警。综合判定起火后大约10min左右，建筑外窗上的玻璃受热破碎，火势进入室内。 　　随着建筑外立面火势的蔓延，各层的窗户玻璃逐渐破碎，火势随之逐层向室内蔓延。火灾进入室内后，烧穿户门向走廊蔓延，并进一步通过走廊内的可燃物（地毯、顶棚等）在建筑内部横向蔓延，未发现火灾在建筑内部竖向蔓延的痕迹。 　　（三）B座引燃A座的过程。 　　B座北侧外立面燃烧后，被引燃的铝塑板、苯板、窗帘等可燃物大量掉落，形成飞火。同时B座北侧的外墙外保温系统和建筑室内也被大面积引燃，产生高强度的热辐射。在飞火和热辐射的共同作用下，与B座毗邻仅有6.50m的A座南侧幕墙保温系统被引燃，火势向下向上蔓延。 　　（四）火灾扑救过程 　　1.单位组织火灾扑救情况。 　　2011年2月3日万鑫酒店防损部员工发现B座南墙面LED广告屏上方起火，马上用手台通知消防控制室和防损部当日值班主管，并请过路人报警。接到报警后，防损部总监和经理立即携带灭火设备赶赴B座九层小平台连接消火栓灭火。由于受燃烧坠落物影响，灭火行动受阻，火势迅速扩大，防损部总监立即做出疏散B座内部人员的决定，并启动灭火应急疏散预案。 　　启动预案后，消防控制室值班员立即启动B座消防应急广播，各部门负责人立即负责疏散本部门人员，防损部24名员工进入到B座内疏散业主。和平区消防大队到场后，在大队长马文的指挥下，与大厦防损部员工共同进入B座内从地上三十八层开始逐层逐户敲门通知业主疏散。 　　在组织人员疏散的同时，大厦救援组准备了湿毛巾、大衣等供救援人员和公寓业主使用，根据公寓常住客资料及当日进入公寓人员登记表上的信息逐一打电话确定当晚是否入住大厦，对安全疏散下来的业主进行登记，将业主送至隔壁酒店进行安抚。外围警戒组负责检测外围的车辆并制止无关人员进入危险区域。 　　疏散完B座的人员后，火势开始迅速向A座蔓延，消防控制室值班员立即启动A座消防疏散广播，大厦值班经理指挥各楼层服务员逐个房间敲门通知客人疏散；防损部经理带领消防战士疏散A座写字间中的工作人员。这次火灾，成功地从B座安全疏散70人，从A座安全疏散200多人，没有人员伤亡。 　　2.公安消防队组织火灾扑救情况。 　　沈阳市消防支队和辽宁省消防总队先后调集127辆消防车和654名消防官兵前往灭火，火势于2月4日4时30分得到控制，7时许大火被基本扑灭，16时许火场清理任务完成。 　　 　　三、火灾伤亡及损失情况 　　火灾烧毁大厦B座幕墙保温系统；A座幕墙保温系统南立面被烧毁，东立面约1/2、西立面约4/5被烧毁；B座地上十一层至三十七层以及A座地上十层至四十五层的室内装修、家具不同程度被烧毁，其中B座过火面积约9814m2，A座过火面积1025m2，合计过火面积10839m2，直接财产损失9384万元。火灾未造成人员伤亡。 　　 　　四、火灾成因分析及主要教训 　　（一）火灾原因 　　经调查，2011年2月3日0时，沈阳皇朝万鑫国际大厦A座住宿人员李、冯等二人，在位于沈阳皇朝万鑫国际大厦B座室外南侧停车场西南角处（与B座南墙距离10.80m，与西南角距离16m），燃放两箱烟花，引燃B座11层1109房间南侧室外平台地面塑料草坪，随后引燃了铝塑板结合处的可燃胶条、泡沫棒和挤塑板，火势迅速蔓延、扩大，致使建筑外窗破碎，引燃室内可燃物，进而形成大面积立体燃烧。 　　（二）主要教训：一是建筑外墙或幕墙使用铝塑板和保温材料的燃烧性能低；二是外保温系统未做防火封堵、防护层等防火保护措施；三是A座与B座之间的防火间距不足。 　　 　　五、火灾责任及处理情况 　　沈阳皇朝万鑫国际大厦A座住宿人员李、冯等二人燃放两箱烟花引起火灾，现均已被追究法律责任。 　　 　　六、违反消防法规及标准情况 　　（一）建筑外墙保温材料易燃且未做防火封堵、防护层等防火保护措施。根据沈阳支队对现场提取的材料送辽宁省建筑材料监督检验院检验的结果，B座使用的挤塑聚苯乙烯保温板的燃烧性能等级为B2级，A座使用的模塑聚苯乙烯保温板的燃烧性能等级为B3级，这类保温材料一着即燃。建筑幕墙与每层楼板、隔墙处的缝隙，未按《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）的要求采用防火封堵材料进行封堵。A座和B座除地上十一层窗户下方保温材料表面设置了薄抹灰防护层外，其他区域外墙保温材料表面未设置防护层。 　　（二）A座与B座之间的防火间距不足。A座在使用甲级防火窗后，与B座之间的防火间距缩减至6.50m，按照《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）是符合规定的，但设计时没有考虑到建筑外墙采用了厚达60mm和80mm的聚苯乙烯保温材料。火灾发生后，在B座建筑外墙大面积燃烧时产生的飞火作用下，A座外墙的幕墙保温系统被引燃。 　　 　　案例60　“7.16”大连中石油保税区油库火灾案例分析 　　一、起火单位基本情况 　　大连中石油国际储运有限公司保税区油库由中国联合石油有限责任公司和大连港合资建设，油库一、二期共设20个原油储罐（17个10万m3储罐，3个5万m3储罐），总储量为185万m3。该单位东侧为大连港罐区，总储量为132.45万m3（12个10万m3原油储罐和51个大小不等的二甲苯等化学危险品储罐）； 　　西北侧为大连商业储油公司原油储罐区，总储量140万m3（14个10万m3储罐）；北侧为即将建成并投入使用的国储油公司300万m3的原油储罐区（30个10万m3储罐）；南侧为在建LNG接收站和港区单位、办公用房及加油站等附属建筑。整个大孤山半岛规划设计储量2000万m3。 　　 　　二、起火简要经过及初期火灾处置情况 　　7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。20时许，上海祥诚公司人员开始利用卸油管道加注“脱硫化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现场指导。7月16日13时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。 　　上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6m3“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。2010年7月16日18时12分，大连支队消防调度指挥中心接到报警后，立即启动重大灾害事故应急预案，调集全市执勤中队中所有高喷车、大功率泡沫车、重型水罐车等128台石化火灾专业作战车辆和相关社会联动单位相继赶到现场，全力扑火。 　　一是派出灭火攻坚组与单位技术人员一道，深入罐区关阀断料，利用工艺措施阻止油品进一步泄漏，防止火势进一步蔓延；二是组织14门车载炮和3门移动炮对着火罐、毗邻罐进行冷却抑爆；三是集中18支泡沫枪全力扑救管线、泵房、地面流淌火；四是在东侧、北侧、南侧和海港码头增设4道防线，防止火势扩大；五是调动远程供水、药剂补给、油料供应、器材补充、生活保障、装备抢修、医疗救护等战勤保障编队，作好“灭大火、打恶仗”的长期准备；六是启动重大灾害事故处置预案，迅速调集公安、卫生、环保等社会联动力量到场协助进行灾害处置工作，协调政府调集海事部门到场配合灭火。灭火同时，向市政府、市公安局报告灾情，并向省消防总队请求跨区域增援。 　　2010年7月17日零时23分，辽宁各市增援力量陆续到达现场，消防战斗车辆达到388台。8时20分，对肆虐大火发起总攻。9时55分，现场所有明火被扑灭。此后，参战部队全面进入消灭残火和冷却降温战斗阶段。 　　 　　三、火灾伤亡及损失情况 　　火灾造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。 　　 　　四、灾害成因分析及主要教训 　　（一）事故的直接原因是：中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。 　　（二）事故的间接原因是：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度； 　　中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。 　　（三）主要教训： 　　一是在油库内违章加注“脱硫化氢剂”； 　　二是危险化学品管理不严； 　　三是防火堤外没有防止流淌火的技术措施； 　　四是灭火应急救援力量不足。 　　 　　五、火灾责任及处理情况 　　国务院批复同意事故调查组提出的对“716”事故有关责任单位和责任人的处理意见。将14名责任人移送司法机关依法追究刑事责任，给予29名责任人相应的党纪、政纪处分。 　　依据有关法律法规规定，对大连中石油国际储运有限公司、天津辉盛达公司、上海祥诚公司等相关责任单位分别处以规定上限的行政处罚；依法吊销天津辉盛达公司危险化学品生产企业安全生产许可证，该公司主要负责人张，除建议依法追究其刑事责任外，还终身不得再担任危险化学品生产经营单位的主要负责人；上海祥诚公司不得从事除商检外涉及危险化学品作业的有关业务。责成中国石油天然气集团公司向国务院国资委作出深刻检查。 　　 　　六、违反消防法规及标准的情况分析 　　《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十二条规定，“单位应当遵守国家有关规定，对易燃易爆危险物品的生产、使用、储存、销售、运输或者销毁实行严格的消防安全管理”。“716”事故经济损失和社会影响重大，周边海域受到严重污染，教训极为深刻。充分暴露出中国石油天然气集团公司在大连所属部分企业在危险化学品管理中存在管理不严的严重问题。 　　案例61　福州市长乐拉丁酒吧“1.31”火灾案例分析 　　一、起火场所基本情况 　　长乐市拉丁酒吧位于福建省福州市长乐市郑和路178号，郑和小区一期居民住宅楼（6层）1号楼和2号楼之间的连接体（2层）的首层，层高5.30m，建筑面积229m2，场所内局部设置夹层，夹层面积84m2。 　　该酒吧所在建筑为框架结构，共2层，原设计为车库及办公用房，地上一层出租作为酒吧经营使用。该酒吧为独立防火分区，其东面、西面各有一个出口，场所内设有室内消火栓和配置了手提式灭火器，但未设火灾自动报警和自动喷水灭火系统。该酒吧于2008年5月份开始经营，其内装修工程经消防审核，但未经消防验收。 　　 　　二、起火简要经过及初期火灾处置情况 　　2009年1月31日晚，酒吧内顾客为庆祝生日于23时55分左右开始燃放烟花。23时56分11秒，烟花刚燃放完毕，有顾客发现酒吧顶棚有火花蔓延，随后拨打“119”报警。23时57分42秒，当地公安局110指挥中心接到报警，立即调度当地消防大队一中队5辆消防车、25名官兵赶赴现场救援。 　　消防官兵于2009年2月1日0时4分到达现场，经现场询问和火情侦察，发现酒吧一层中部有明火，内部烟雾浓、能见度低，且有众多人员被困。火场指挥员按照“救人第一”的指导思想，立即成立3个搜救小组、1个灭火小组和警戒保障小组实施灭火救援，并打开酒吧前后门进行排烟。0时20分，将火灾扑灭，共救出22名被困人员。 　　 　　三、火灾伤亡及损失情况 　　火灾共造成15人中毒死亡、22人受伤，烧毁电视机、音像灯光设备等物资，火灾直接财产损失109702元。 　　 　　四、火灾成因分析及主要教训 　　（一）起火直接原因。顾客在酒吧内违法燃放烟花，引燃顶棚聚氨酯泡沫吸音材料，引发火灾。 　　（二）火灾成因分析。此次火灾造成严重伤亡的主要原因：一是燃烧速度快。现场监控录像资料显示，该起火灾从起火到顶棚、墙面吸音棉猛烈燃烧的时间仅64秒。二是燃烧产生大量有毒气体。该酒吧在顶棚和四周墙体大量敷设聚氨酯泡沫作为吸音材料。 　　经天津火灾物证鉴定中心鉴定，聚氨酯泡沫氧指数17、燃点212℃、水平燃烧速率20.80mm/s，引燃后短时间内即形成轰燃，热解烟气主要成分为氰化氢、一氧化碳和丙烯醛等剧毒物质。火灾中15名死亡人员均为中毒窒息死亡。三是酒吧空间密闭。酒吧除前后两个门外，没有窗户，使得火灾产生的热量和烟气无法散发出去。 　　（三）主要教训。 　　1.在人员密集的娱乐场所内大量使用易燃有毒的有机高分子吸音材料； 　　2.在室内燃放烟花； 　　3.火灾发生初期，没有及时逃生。 　　 　　五、火灾责任及处理情况 　　该起火灾事故共对26名事故责任人进行责任追究，其中16名被依法追究刑事责任。酒吧经营者郑犯重大责任事故罪、行贿罪判处有期徒刑八年，罗等6名燃放烟花的肇事者分别判处一年六个月至三年六个月的有期徒刑；涉嫌犯罪的公安、工商、城管和税务等有关监管部门9人被依法追究刑事责任；另有10名纪检监察对象受到党纪、政纪处分。 　　 　　六、违反消防法规及标准情况 　　（一）建筑防火措施不到位 　　1.酒吧在顶棚和四周墙体大量使用易燃有毒的聚氨酯泡沫作为吸音材料，不符合《建筑内部装修设计防火规范2001年版》（GB 50222-1995）规定。装修改造时将窗户进行封闭，导致火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出，短时间内充满整个空间，致使15人逃生不及中毒身亡。 　　2.酒吧安全疏散条件不符合《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）的规定。场所内违章设置环形阁楼，首层通往阁楼的楼梯坡度较陡，不符合有关技术规范要求；场所内走道无序摆放桌椅，占用疏散通道，疏散出口设置屏风，遮挡安全出口，安全疏散门未向外开启。 　　（二）消防安全管理不到位 　　1.经营者明知酒吧属娱乐场所，未按《中华人民共和国消防法》规定，依法取得法定许可的情况下，擅自违法营业。 　　2.酒吧原设计为办公室和车库，擅自变更为酒吧；违法在住宅区设置娱乐场所；在出口处采用易燃的聚苯乙烯泡沫违章搭建遮雨棚，场所高温浓烟向外排放时引燃了易燃的聚苯乙烯泡沫，高温熔渣掉落在向室外疏散的顾客身上，造成二次受伤。同时，也影响火灾施救和火场排烟。 　　3.酒吧顾客消防安全意识十分淡薄。酒吧顾客无视有关法律法规的安全规定和烟花上“禁止在室内燃放”的安全警示，在酒吧内违法燃放烟花；酒吧顾客进入公共场所未能先观察了解场所的疏散出口。从现场监控录像资料分析，火灾发生后，绝大部分顾客从酒吧东侧的正大门逃生，而忽视了酒吧西南角的另一个安全出口；部分顾客在火灾发生初期，没有及时逃生，在场内观望或收拾个人物品，甚至仍然进行娱乐，在火势已较大的情况下才开始逃生，贻误了最佳的逃生时机。 　　4.酒吧经营者没有落实安全生产经营单位主体责任，安全管理混乱，为招揽顾客，酒吧经营者不仅对消费者在酒吧内燃放烟花不予制止，还赠送烟花供消费者在酒吧中燃放。同时，场所超员营业。当晚酒吧内共有顾客近百名，众多人员拥挤在封闭的有限空间内，致使场所内发生险情时无法顺利展开疏散。 　　5.社会消防教育宣传工作薄弱。在火灾发生当晚酒吧的顾客多为17岁至30岁左右的在校学生和受过高等教育的大学毕业生；在火灾中死亡和受伤人员也多为在校学生和受过高等教育的大学毕业生；燃放烟花的6名人员均为受过高等教育的大学毕业生。 　　这些人员无视有关法律规定和安全警示，或是放任经营者允许消费者违法燃放烟花，或是自己违法在酒吧中燃放烟花；火灾发生后，他们不是及时逃生，而是观望、娱乐或者收拾物品。这显示出消防宣传教育工作，特别是学校消防宣传教育十分薄弱，全社会消防宣传教育工作亟待加强。 　　 　　案例62　徐州“9.5”腾翔轮胎翻新门市部火灾案例 　　一、起火单位基本情况 　　腾翔轮胎翻新门市部，位于江苏省徐州市104国道秦洪桥北200米路东一幢南北走向、坐东朝西二层建筑的南端，东西长34.3m，南北宽11.6m，建筑面积240m2。建筑的东侧和西侧各有一个院子，东院东西方向长度9m，南北方向长度12.3m，周围为实体围墙封闭，东院南侧主要堆放废旧轮胎，北侧主要堆放翻新后的轮胎； 　　西院东西方向长度13.3m，南北方向长度11.6m，主要堆放回收的废旧轮胎，其中南侧和西侧为实体围墙，北侧为铁制围栏，西侧围墙有一铁制大门；建筑的一层为翻新轮胎的加工场地，南北3个开间，东西进深2跨，西北侧为打磨机、东南侧为硫化炉，机器周边的空间摆放了数量不等的轮胎，二层为承租人王XX一家及其侄子日常生活起居的房间。 　　2004年4月，刘湾村第三村民小组与茅村村民任XX签订租赁合同，将火灾现场所在位置的22.95亩土地出租给任XX。2004年7月，任XX将承租的部分土地转租给陈XX，口头协议每年租金为600元。2006年11月陈XX在所租土地上建设240m2的二层砖混结构楼房，此楼与2006年年底建成，无土地、规划、建设等有关手续。2007年9月，陈XX将此楼租给王XX，租金为14000元/年，王XX无证经营腾翔轮胎翻新门市部至火灾发生。 　　 　　二、起火的简要经过及初期火灾的处置情况 　　2011年9月5日4时42分，支队119指挥中心接到报警称徐州经济技术开发区腾翔轮胎翻新门市部发生火灾，立即调派了孟家沟中队3辆消防车14名官兵前往现场扑救，孟家沟中队指挥员临近现场发现火势和烟雾较大后立即请求增援，4时55分孟家沟中队到场后迅速展开救人和灭火行动。支队接到增援请求后，迅速调派特勤一中队、杨庄中队、特勤二中队、大马路中队共18部车90余名官兵前往增援。6时20分左右将火彻底扑灭。 　　三、火灾伤亡及损失情况 　　火灾导致5人死亡，过火面积517m2，烧损房屋、轮胎和翻新设备等。消防部门经现场统计并走访，同时经物价部门评估，直接财产损失为46.83万元（其中建筑物损失17.95万元，其他财产损失28.88万元）。 　　四、灾害成因分析及主要教训 　　（一）起火部位认定 　　起火部位位于西院偏东北与一楼西北结合部。具体位置位于打磨机以西，北侧铁制围栏以南，西院中间人行走道以北，南北走向架空线路地面投射线以东。 　　现场勘验发现：该部位轮胎烧损整体重于其他部位。房间内中间的2根立柱的迎火面朝向西北，整体部位指向建筑西北侧及以外的部位。 　　打磨机南支撑杆、电动机西侧面高温变色痕迹较重，即打磨机的西面为迎火面东面为背火面，表明起火部位在打磨机的西侧。西院中间人行道南侧窗户外下方摆放的轮胎内胎堆上表面过火，整体烧损较人行道北侧轮胎烧损轻。中间木门框北侧门框炭化，下部残存0.85米，南侧门框基本无残存。 　　北起第一间与第二间中间墙外堆放杂物（塑料口袋、废纸、塑料布、废皮等）表面烧损，西北侧烧损重于其他部位。西院内上方南北走向四根架空铝线，自西向东绝缘层的颜色依次为红、黄、绿、蓝。红色线残留端较长，南侧电线杆上端线路残留呈东短西长状。通过走访最先发现火灾报警人证实西院偏东北部位先起火。 　　（二）起火原因分析 　　事件性质是意外引起的火灾事件。刑侦部门排除放火引发火灾的可能，消防部门排除遗留火种引发火灾的可能，但不能排除电气引发火灾的可能。 　　1.可以排除放火 　　（1）从起火发现时间看，不符合放火案件的一般时间规律。 　　（2）现场紧邻104国道，车流量大，人员过往较多，且有监控录像，暴露的可疑性较大，不符合一般犯罪选择的作案目标。 　　（3）经现场勘验，现场周围无明显攀爬痕迹。 　　（4）王XX及其家人为人和善，与周围邻居关系和睦，在此经营期间没有和他人发生过足以造成报复放火的矛盾。王XX夫妻关系和睦，儿女双全，家庭幸福，二人脾气性格随和，未发现生活作风问题，无不良嗜好。 　　同时对与王XX及其家人密切接触的人员、店内打工人员的调查，以及对同行业从业人员的调查，没有发现可疑情况。 　　（5）经尸表检验，五名死者均无外伤，符合火灾致死。 　　（6）根据死者多次报警录音，均未反映被加害的事实。尤其是王XX在最后和房东陈XX通话时，始终未提到受到别人加害的可能。 　　2.可以排除遗留火种引发火灾 　　（1）经调查，王XX等人平时不吸烟。 　　（2）经查，9月4日晚到过现场的王X（工人）、奚XX（老乡）等人均未吸烟，离开时也未发现异味。 　　（3）模拟实验：烟头未能引燃橡胶粉。 　　3.不能排除电气引发火灾 　　靠近起火部位处有打磨机、电表、总闸刀等用电带电设备。经调查，发生火灾时打磨机未使用，火灾后打磨机的3个电动机接线盒内线路连接完好，无短路拉弧痕迹，对打磨机周围以及墙上的电表、总开关、电线烧损掉落地面的燃烧残留物进行筛选水洗，提取了接线柱、多股铜导线、金属接线盘、金属接线、熔珠等送公安部沈阳消防科研所，经鉴定未发现一次短路熔痕，没有找到电气引起火灾的直接证据。 　　但基于以下原因认为不能排除电气引发火灾：一是该门市部用电设备多，部分用电设备功率大，电线敷设不规范，且门市内存有轮胎、橡胶粉、生胶、汽油等可燃易燃物品，存在电气引发火灾的可能；二是现场可燃物多、发热量大、燃烧时间长，铝导线全部烧熔化，铜导线部分烧熔化，火灾时部分楼板坍塌，现场破坏严重，未能发现电气引发火灾的证据也很正常；三是排除了放火和遗留火种引发的火灾的可能，只有电气引发火灾不能排除。 　　火灾事故认定已按程序告知并送达。 　　（三）主要教训 　　（1）没有形成齐抓共管的合力，造成“三合一”场所失控漏管。 　　（2）少数经营业主明知险情还冒险经营，重效益、轻安全，消防安全意识淡薄，缺少必要的防火常识和逃生自救知识。 　　 　　五、火灾责任及处理情况 　　这起火灾事故暴露出相关部门在消防安全管理工作方面存在着一些问题，2011年12月5日徐州市政府召开新闻发布会，公布了对监管不力、负有责任的相关部门的8名责任人员给予行政撤职、行政记过、警告和诫勉谈话及通报批评等处分；责令徐州经济技术开发区东环街道办事处向徐州经济技术开发区管委会作出书面检查。 　　 　　六、违反消防法规及标准情况 　　（一）部分场所监管缺位。该起火建筑位于城乡接合部，应为经济开发区公安分局东环派出所列管，在支队集中开展“三合一”场所专项整治期间，辖区派出所没有及时进行梳理排查，工作措施不实，造成该建筑没能纳入监管范围，没有得到有效整治，埋下了火灾隐患。 　　部分大队指导派出所工作力度不够；少数派出所对辖区消防安全形势缺乏研究判断，抓消防监管工作时紧时松；部分民警职责不清，业务能力不强，面对“三合一”场所点多量大、工作阻力大、整治难度大等现实状况，产生畏难情绪。 　　（二）执法联动执行不力。经现场勘验和调查了解，该起火建筑为违章建筑，未办理任何审批和经营手续，却一直未有任何监管部门查处。当地政府、有关职能部门特别是街道、居委会的消防责任制未得到落实，也未形成执法联动机制。 　　（三）消防基础设施建设相对滞后。徐州经济基础相对较弱，消防基础设施建设滞后于经济社会发展速度