医学培训 《内科学》大题总结.docx
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1、内科学大题总结(注:此大题皆为历年考试大题(大多为一系,部分二系+未标专业),由于预防专业和临床专业所修的学分不同,导致考试范围、考试重点都有些区别。总结基于第八版内科学,只供参考,不要押题。另外感谢提供资料以及参与总结的人员!)1、慢性支气管炎的诊断、鉴别诊断(P20 By孟华)诊断:依据咳嗽、咳痰,或伴有喘息,每年发病持续3个月,并连续2年或2年以上,并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。鉴别诊断:1)支气管哮喘:部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽,常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性可鉴别。2)嗜酸粒细胞性支气管炎:临床症状类似,X
2、线检查无明显改变或肺纹理增加,支气管激发试验多阴性,临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸粒细胞比例增加(3%)可以诊断。3)肺结核:常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4)支气管肺癌:多数有数年吸烟史,顽同性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变,常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎,经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。5)特发性肺纤维化:临床经过缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT
3、检查有助诊断。6)支气管扩张:典型者表现为反复大量咯脓痰,或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。7)其他引起慢性咳嗽的疾病:慢性咽炎、鼻后滴漏综合症、胃食管反流、某些心血管疾病(如二尖瓣狭窄)等均有其各自的特点。2、简述慢性支气管炎急性发作的治疗方法(P21 By孟华)(1)控制感染:多依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素,一般口服,病情严重时静脉给药。必要时可药敏试验选用抗菌药。(2) 镇咳祛痰:如复方甘草剂等。干咳为主者可用镇咳药物,如右美沙芬或其合剂等。(3)平喘:有气喘者可加用支气管扩张剂。3、慢阻肺的稳定期治疗原则(P25 By孟华)
4、1)教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。2)依据患者病情严重程度选用支气管扩张剂,是现有控制症状的主要措施。 3)高风险患者长期吸入糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。4)对痰不易咳出者可应用祛痰药。5)长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。4、支气管哮喘的诊断标准(P31 By孟华)1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长
5、。3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。5、急性哮喘的诊断标准以及鉴别诊断(P31 By孟华)急性发作期是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重,伴有呼气流量降低,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估并及时治疗。鉴别诊断:(一)左
6、心衰竭引起的喘息样呼吸困难原称心源性哮喘。与重症哮喘症状相似,极易混淆。鉴别要点:患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征,突发气急,端坐呼吸,阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率加快,心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别,可雾化吸入2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡。(二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)多见于中老年人,多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。体检双肺呼吸音明显下降,可有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。如患者同时具
7、有哮喘和慢阻肺的特征,可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。(三)上气道阻塞根据病史,特别是出现吸气性呼吸困难,痰细胞学或细菌学检查,胸部影像、支气管镜检查等,常可明确诊断。(四)变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)常以反复哮喘发作为特征,可咳出棕褐色粘稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加,痰镜检或培养可查及曲菌。6、支气管哮喘急性发作期治疗(P34 By孟华)急性发作期的治疗目标是尽快缓解气道痉挛,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。(1)轻度:经MDI吸入SABA,在第一小时内每20分吸入1-2喷。随后轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入1-2喷。
8、效果不佳时可加缓释茶碱片,或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。(2)中度:第一小时内可持续吸入SABA,联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液或静脉注射茶碱类。效果不佳时应尽早口服激素,同时吸氧。(3)重度至危重度:持续雾化吸入SABA,联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。应尽早静脉应用激素,待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡。当pH7.20且合并代谢性酸中毒时,应适当补碱。经过上述治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者,应及时给予机械通气治疗。此外,应预防呼吸道感染等。7、重症哮喘的治疗(P35 By孟华)持续雾化吸入SABA,
9、联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。应尽早静脉应用激素,待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡。当pH7.20且合并代谢性酸中毒时,应适当补碱。经过上述治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者,应及时给予机械通气治疗。此外,应预防呼吸道感染等。8、肺结核的化疗原则(P69 By孟华)肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。(1) 早期 :获得最大最好疗效。(2)规律和全程:减少复发。(3)联用:减少耐药菌。(4)适量:达到有效浓度、减少毒副作用及减少继发性耐药的产生。9、结核性胸腔积液与
10、恶性胸腔积液的鉴别(照搬PPT By孟华)项目结核性胸水恶性胸水pH7.4LDH200u/L500u/LADA45u/L100ms者,虽无症状,也是适应症;3、 病窦综合征或房室传导阻滞,心室率经常50次/分,有症状,或间歇发生心室率50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK、CK-MB酶峰提前(14小时内)34、急性心肌梗死治疗措施(By 王雨薇)治疗原则:1 保护和维持心脏功能,挽救濒死心肌2 防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围3 及时处理严重的心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者度过急性期,康复后保持更多有功能的心肌1.监护和一般治疗: 收入CCU(冠心病监
11、护病房)coronary care unit)休息、吸氧、监测、护理、静脉通道、嚼服阿司匹林2.解除疼痛: 镇痛剂、硝酸酯、受体阻滞剂3.抗血小板抗凝治疗: Aspirin、氯吡格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定4.再灌注疗法: 起病12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小5.消除心律失常: 室早、室速:利多卡因、胺碘酮 室颤:直流电复律 缓慢心律:阿托品 AVB(III ):人工心脏起博 室上性快速心律失常:美托洛尔 地尔硫卓 直流电转复律6.控制休克: 补容、升压药、血管扩张剂7.心力衰竭的治疗:
12、 AMI时主要治疗急性左心衰, 吗啡、利尿、血管扩张剂、多巴酚丁胺、ACEI,24小时内尽可能避免洋地黄制剂8.并发症的处理9.其它药物治疗35、如何合理选择降压药(By 杨森)凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择,包括不引起明显的副作用,不影响生活质量等。六类主要的降压药中:1.合并有心力衰竭者,宜选择ACEI,利尿剂;2.老年人收缩期高血压者,宜选用利尿剂,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂;3.合并糖尿病,蛋白尿或轻中度肾功能不全者(非肾血管性),可选用ACEI类;4.心肌梗死后的患者,可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACEI;5.对伴有脂质异常代谢的患者可选用1受体阻断剂,不
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