心血管内科常见疾病诊疗指南.doc
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1、心血管内科常见疾病诊疗指南第一节 房间隔缺损【房间隔缺损的诊断】1.病史:可有心脏杂音,活动后心悸、气促等。2.体征:可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音,第二心音固定分裂等。3.辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。【房间隔缺损的治疗】方案一 经皮房间隔缺损堵闭术一、适应证1、年龄:通常3岁。2、直径5mm,伴右心容量负荷增加,36mm的继发孔型左向右分流ASD。3、缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离5mm;至房室瓣7mm。4、房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径。5、不合并必须外科手术的其他心脏畸形。二、禁忌证1、原发孔型ASD及静脉窦型ASD。2、心内膜炎及出血
2、性疾患。3、封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。4、严重肺动脉高压导致右向左分流。5、伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。三、操作方法(一)术前准备1、相关化验检查;经胸或(和)食道超声心动图检查,心电图及X线胸片。2、术前1天口服阿司匹林,小儿35mmg/(kgd)。(二)操作步骤局麻或全麻下穿刺股静脉,行右心导管检查;静脉推注肝素100U/kg。将0.035英寸(260cm长)加硬导丝置于左上肺静脉内,沿该导丝送入测量球囊明确ASD的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内,在透视及超声心动图监测下,先打开封堵器的左房侧伞,回撤至的左
3、房侧,然后固定输送导丝,继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声心动图下监测封堵器位置及形态达满意,且无残余分流时,可少许用力反复推拉输送鞘管,重复超声及透视,当封堵器固定不变,可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管,压迫止血。四、疗效评价根据多普勒左向右分流信号判定,无左向右分流信号为效果佳;直径1左向右分流信号为微量残余分流;直径12mm为少量残余分流。五、术后处理1置病床监护。2术后肝素抗凝24小时。3口服阿司匹林小儿35mg(kgd),成人3mg/(kgd),6个月;封堵器直径30患者可酌情加服波立维75mg/d(成人)。4应用抗生素。5术后24小时,1、3、6及12个月复查超声心动图
4、、心电图及线胸片。第二节 室间隔缺损【诊断】1.病史:可有反复呼吸道感染,生长发育迟缓,发现心脏杂音等。2.体征:可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。3.辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。【治疗】方案一 经皮室间隔缺损堵闭术一、适应证及禁忌证(一)适应证1.膜周部VSD:(1)年龄:通常3岁;(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。2.肌部室缺,通常5。3.外科手术后残余分流。4.其他:心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术。(二)禁忌证1.活动性心内膜
5、炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染。2.封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。3.缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。4.重度肺动脉高压伴双向分流者。二、操作方法(一)术前准备1.心导管术前常规。2.术前体征、心电图、X线胸片及超声心动图检查。3.相关化验检查。4.术前1天静脉注射抗生素一剂。术前1天口服阿司匹林,小儿35mg/(kgd),成人3mg/(kgd)。(二)常规诊断性导管术及超声心动图检查1.左右心导管及心血管造影检查局麻或全麻下作股静脉及股动脉插管,常规给予肝素100U/kg,先行右心导管检查,测量压力及血氧,检测肺动脉压力及Qp/Qs。以猪
6、尾巴导管经股动脉达主动脉及左室测压,左室长轴斜位造影,测量VSD大小及其距主动脉瓣的距离,随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。2.经胸超声(TTE)或经食道超声(TEE)检查评价VSD的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关系,膜部VSD需测缺损边缘距主动脉瓣距离,膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部VSD,周围解剖的检查有助于封堵器及途径的选择。(三)封堵方法1.膜周部VSD封堵方法:目前最常用的为Amplatzer膜周部VSD封堵器及输送系统进行封堵术。(1)建立动静脉轨道:通常应用右冠状动脉导管或其他导管经股动脉、主动脉至左室,经探查导管头端经VSD入右室,然后将0 035英寸(1英
7、寸=2.54=0.0254)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉,然后由股静脉经端孔导管插入圈套器,套住肺动脉或上腔静脉的导丝,由股静脉拉出,以建立股静脉-右房-右室-左室-股动脉轨道。(2)由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接(接吻式导管技术),将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部,后撤长鞘内扩张管,然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道,由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端,该时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖,然后动脉端换猪尾巴导管,插至左室,撤去交换导丝。(3)封堵器安放:选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管,使封堵器维持在不对称位。然后经长
8、鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端,在TEE/TTE导引下结合线透视,回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴,确定位置良好后,封堵器腰部嵌入VSD,后撤长鞘,释放右盘。在TEE/TTE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流,随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况,并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。(4)释放封堵器:在线及超声检查效果满意后即可释放封堵器,撤去长鞘及导管后压迫止血。2.肌部室间隔缺损封堵方法:(1)建立经VSD的动静脉轨道:由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖,在技术上与膜部VSD堵塞术不尽相同。通常建立左股动脉 主动脉 左室 右室 右颈内静脉(或右股静脉)的
9、轨道。(2)封堵器的安置与释放:顺向途径:长鞘经颈内静脉(或股静脉)插入右室,经VSD达左室然后按常规安置封堵器;逆向途径:当肌部VSD接近心尖,右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。三、疗效评价封堵器安置后在TEE/TTE及左室造影下观察,效果良好:封堵器安置位置恰当;无或仅有微少量分流;无明显主动脉瓣及房室瓣返流。四、术后处理及随访1术后置病房监护,临床及心电图监测,24小时内复查超声心动图,术后观察57天后情况良好,出院随访。2手术后24小时肝素化,抗生素静脉应用3天。3术后口服阿司匹林小儿35mg/(kgd),成人3mg/(kgd),共6个月。 4术后1、3、6、12个月随
10、访,复查心电图、线胸片及超声心动图。第三节 动脉导管未闭【动脉导管的诊断】1.病史:可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等,轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史,中期可有心悸、气短,晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。2.体征:听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音,粗糙、传导广、伴震颤,婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查:心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。(1)心电图:正常或左室肥厚表现,大分流量时双心室肥厚表现,晚期右室肥厚心电图表现。(2)胸部X 线平片:肺血增多,左室或左、右室增大,肺动脉段突出,主动脉结增宽。(3)超声心动图:
11、主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。4.鉴别诊断:注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。【动脉导管未闭的治疗】方案一 经皮动脉导管未闭堵闭术一、适应证(一)Amplatzer法1.左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径2 0mm;年龄:通常6个月,体重4kg。2.外科术后残余分流。提示:14的PDA,其操作困难,成功率低,并发症多,应慎重。(二)弹簧栓子法1.左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径(单个Cook栓子2 0mm;单个pfm栓子3mm)。年龄:通常6个月,体重4kg。2.外科术后残余分流。二、禁忌证(
12、一) Amplatze法1.依赖PDA存在的心脏畸形。2.严重肺动脉高压并已导致右向左分流。3.败血症,封堵术前1个月内患有严重感染。(二)弹簧栓子法1.窗型PDA。2.余同上。三、操作方法(一)术前准备1.心电图、X线胸片、超声心动图。2.相关化验检查。(二)诊断性心导管术局麻或全麻下穿刺股静脉行右心导管检查;穿刺股动脉行降主动脉左侧位造影,测量PDA直径,了解其形态及位置。(三)操作步骤1. Amplatze法:选择比所测PDA最窄直径大24mm的封堵器(小儿可达6mm),将其安装于输送钢丝的顶端,透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后,将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至
13、PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝,仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧,使封堵器的腰部完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵器位置合适、形状满意,无或仅有微少量残余分流,且听诊无心脏杂音时,可操纵旋转柄将封堵器释放,重复右心导管检查,测左肺动脉-主肺动脉和升主动脉-降主动脉压。后撤出鞘管压迫止血。2.弹簧栓子法1)经股静脉顺行法:穿刺股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉,将34圈置于PDA的主动脉侧,1圈置于PDA的肺动脉侧。10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵弹簧栓子的位置合适、形状满意、无残余分流时,可操纵旋转柄将
14、弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。(2)经股动脉逆行法:穿刺股动脉插入端孔导管经PDA入主肺动脉;选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉,将3/41圈置于PDA的肺动脉侧,其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。10min后重复主动脉弓降部造影,成功后撤出导管,压迫止血。(注意:应严格按照各种产品使用说明操作)。【疗效评价】经主动脉弓降部造影观察,若封堵器或弹簧栓子位置恰当,无或仅有微少量残余分流为效果良好。【术后处理】1卧床。2预防用抗生素。3术后24小时,1、3、6及12个月复查超声心动图、心电图及线胸片。第四节 病毒性心肌炎
15、【病毒性心肌炎的诊断】 1.临床诊断依据:(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大(X线或超声心动图检查具有表现)。(3)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。 (4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。2.病原学诊断依据:(1)确诊指标:在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。分离到病
16、毒。用病毒核酸探针查到病毒核酸。 特异性病毒抗体阳性。(2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。3.确诊依据:(1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断的患者。(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据,应当给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。(4)应
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