2022年2022年骨关节病的诊断和鉴别诊断 .pdf
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1、一、骨性关节炎(一)、种类骨性关节炎,包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点,反映了人们对骨性关节炎的认识。(二)、特点中年以后,慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节,例如膝关节、踝关节、髋关节。(三)、病理特点关节软骨的变性、破坏,进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化,关节边缘软骨下骨反应性增生,周围关节囊骨赘增生,为最常见的慢性进展性关节疾病。(四)、发病机制骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程,之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有明显的关系。因此现在一致认为它是力学和生物
2、学共同作用的结果。由于软骨细胞、 细胞外基质、 软骨下骨质降解合成失调,最终导致骨性关节炎。(五)、临床特点1 、关节疼痛关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样,骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现是镇痛,疼痛部位不明确,活动后明显加重。关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛为代表分析,滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、 骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息痛,表明骨内压力增高,也是引起疼痛的原因。2 、僵硬僵硬是骨性关节炎很明显的特点,表现为晨起僵硬,简称晨僵。晨
3、僵的时间通常为15到 30 分钟,很少超过1 小时,与类风湿性关节炎有区别,晨僵轻微活动后可出现改善。另外,休息、静止一段时间后,也会出现关节的僵硬。3 、关节变形和关节肿大骨性关节炎的关节肿大,常见的是手,例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大,出现小结节。 再如长期的负荷的改变,导致一些负重关节的改变,例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸形,经常看到的X形腿或 O形腿,就代表了关节的变形。4 、活动受限活动受限的原因很多。以膝关节为例,例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索;骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛,这些都会引起膝关节活动受限。(六)、分类1 、原发性名师资料总结 - -
4、-精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 9 页 - - - - - - - - - 原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性关节炎,病因并不十分明确。随着人的老化,逐渐出现了老年性骨性关节炎。它还包括一些特殊的类型,例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关节炎、 侵蚀性的骨关节炎,还有一种特殊的称之为弥漫性特发性骨肥厚症,英文为DISH,主要累及脊柱。2、继发性( 1 )、关节内创伤若关节内有创伤,没有达到解剖复位,关节面不平整超过 2 毫米左右, 长期以往, 就会出现关节内的创伤性关节炎。通常
5、会见到踝关节的创伤性关节炎。( 2 )、关节发育不良小孩的先天性髋脱位或髋臼发育不良,到中年以后,会出现继发的骨性关节炎。( 3 )、无菌性坏死常见的为骨头坏死,骨头坏死早期影响了骨头的血供引起软骨下骨塌陷,骨质的血晕不好,继而出现软骨的骨头塌陷,再出现一些骨性关节炎的表现。( 4 )、 Pagets 病Pagets 病为地形性骨炎,也会引起骨性关节炎。( 5 )、关节感染关节感染为引起继发性骨性关节炎的原因。关节感染常见的为化脓性关节炎,由于关节软骨、关节间隙的破坏,继而出现大量的骨质增生修复,导致关节炎。( 6 )、神经性疾病夏科氏关节,由于神经功能的神经支配,导致一些关节的轻微创伤,创伤
6、后,机体并没有出现很好的修复,导致神经性关节炎。另外,还有其他的常见继发性原因,例如代谢性疾病、 内分泌性疾病、 晶体沉积疾病、软骨发育不良、关节内过多应用激素等也均会引起继发性骨性关节炎。(七)、病理变化主要是软骨受累,继而出现软骨下骨板以及滑膜、关节周围组织的受累,表现为软骨下骨出现硬化,囊性变。软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。变化包括失去均一性、变薄;糜烂、溃疡;凹陷、裂开;软骨下骨皮质裸露、骨赘。通常而言,一个关节内有关节软骨且有适当的滑液。关节滑液的主要作用是关节软骨的营养以及润滑,甚至清除一些小的碎片与异物。当软骨出现剥脱或磨损,就出现软骨碎片脱落。 这些碎片若滑液无法清除
7、,会产生一些过度反应,出现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。继而软骨碎片剥脱的数量增加,或新生关节内的游离体。由于关节间隙的塌陷导致关节的不稳定,在韧带周围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定,进一步发展,软骨下骨暴露,出现骨头磨骨头的情况,此时病人感觉疼痛明显(所述过程如下图左侧所示)。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 9 页 - - - - - - - - - 上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥脱,周围可见骨赘的明显增生。二、骨性关节炎的相关检查(一)、实验
8、室检查骨性关节炎的实验室检查通常基本正常。对一些严重的患者,C反应蛋白可轻微升高;血沉轻微高于正常。(二)、滑液检查通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增多、胶原酶、前列腺素及白介素1 的增加。(三)、特异性标记物的检查骨性关节炎的特异性标记物,临床上并不常用,在此了解即可。例如来自血液、滑液、尿、关节组织的特异性标志物,反映了软骨降解、合成的程度以及软骨下骨的代谢,反映局部病变进展情况,提示病情活动和预后。列举两种, 一种是葡萄胺聚糖,判断病情是否活动; 一种是透明质酸,判断 OA 的预后。三、骨性关节炎的影像学检查(一)、骨性关节炎的影像学特点骨性
9、关节炎的影像学特点包括以下内容:关节间隙的狭窄,例如膝关节的软骨包括股骨侧、胫骨侧各有 3 毫米左右,基本上关节间隙应维持于 6 毫米左右为正常。膝关节骨性关节炎时, 间隙可小于 3 毫米。随着应力的增加,关节面出现硬化、关节边缘出现骨赘。软骨的剥脱,会出现一些游离体,游离体逐渐增加、增大,又称之为关节鼠。当软骨下骨出现微骨折, 关节腔的压力增加,渗透到软骨下骨时,可出现囊性变, 可见其边界分解较清楚,严重时,由于维持关节的韧带不平衡,可能会出现关节半脱位或变形。1、 指间关节在远节指性关节,又称之为Heberden 结节,表现为关节软骨的骨硬化,关节周围骨质增生。下图左、中两图可见在远节指间
10、关节出现一些小的结节,即Heberden 结节;近节指间关节也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸形,均为骨性关节炎的体表标准。下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节的膨大,即Heberden 结节。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 9 页 - - - - - - - - - 2、 髋关节髋关节可见随着受力方向,髋臼上缘密度增加、骨赘硬化、间隙狭窄。下图左所示, 可见股骨头基本维持正常形态,但沿受力方向的关节间隙已有明显狭窄。下图右为一髋臼发育不良、继发性的骨性关
11、节炎。可见髋臼对股骨头的覆盖较差,在负重面出现明显的骨质硬化、关节间隙狭窄。3、膝关节膝关节各室的狭窄不一致,受力侧内侧明显,胫骨常向外移,内翻,骨赘形成。( 1 )、膝内翻膝关节内翻在临床上较常见。由于人行走或单独站立时,人体的受力线基本通过膝关节的内侧, 内侧的受力长期以来较大,因此内侧的软骨塌陷,关节间隙狭窄更加常见。如下图左所示。下图右所示为膝关节骨性关节炎的膝内翻畸形,可见膝关节内侧的胫骨关节狭窄,并骨关节出现骨赘。(2)、膝外翻膝外翻畸形,外侧间隙的狭窄。例如年轻时做过外侧半月板切除的病人或是类风湿性关节炎的病人,常见膝外翻关节畸形。如下图左所示。下图右所示为膝外翻畸形出现骨赘引起
12、关节炎。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 9 页 - - - - - - - - - (二)、放射学诊断标准骨性关节炎有其放射性诊断标准。放射学上0 级为正常;级关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;级有明显的骨赘,关节间隙可疑变窄;级较严重,中等量的骨赘,关节间隙明显变窄, 有骨质硬化的表现;级指有大量的骨赘,关节间隙明显变窄,有严重的硬化性病变及明显的关节畸形。1、 手 OA 的诊断标准( 1 )、前月大多数时间有手痛、发酸、发僵( 2 )、 10 个指定的指间
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