病例分析题6.doc
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1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除病例分析题(6)男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。 三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。 查体:体 温38.9,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑
2、黄染,头颈心肺正常,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。 肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(),肠鸣音弱。 辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mmol/L, DBIL 12mmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。 B 超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊732cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。 请您总结病史特点,提出诊断及诊断
3、依据,鉴别诊断,制定诊疗计划答案及评分标准一、病例特点总结归纳准确、条理清晰(4分)1 中年男性,发病急,病程短2 以腹痛为主要表现,伴腹胀、恶心、呕吐、体温升高,腹痛性质为刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,发病以来未曾排便及排气3 查体:强迫体位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。移动性浊音(),肠鸣音弱。4 辅助检查有血象升高、肝功能损害、麻痹性肠梗阻的表现5 既往有胆囊结石病史、B超发现胆囊结石、胰周改变二、诊断及诊断依据(6分)诊断1.急性胰腺炎2胆囊胆石诊断依据 1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐, 发烧 2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征 ; 3.WBC 升高,血钙下降 4.影像学检查所见:B超、腹平片 、淀粉酶二、鉴别诊断 (5分)1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(2分)1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT 四、治疗原则 (3分)1.禁食,胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查 【精品文档】第 2 页
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