护士延续注册申请审核表00108.doc
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1、如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流护士延续注册申请审核表00108【精品文档】第 7 页附件2护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师
2、、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 填报日期: 年 月 日4申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士延续注册所需材料序号材料名称材料形式份数备注1护士延续注册申请审核表1份原件1集体注册单位需提交集体审批表和汇总表2申请人的护士执业证书原件13身份证复印件1份1验原件4省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件1保 证 书申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处,我愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人(签名): 年 月 日
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