医师执业注册申请审核表(5页).doc
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1、-医师执业注册申请审核表-第 5 页受理编号: 医师执业注册申请审核表医 师 姓 名: 医师资格证书编码: 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明一、填写要求1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册事项时使用;蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚;3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写;4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师;5.“申请执业类别”请选填临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔或者公共卫生;6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历;7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片;8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的
2、聘用劳动合同中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、医师执业注册管理办法第六条“不予注册”的情形:1.不具有完全民事行为能力的;2.因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;3.受吊销医师执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;5.重新申请注册,经考核不合格的;6.在医师资格考试中参与有组织作弊的;7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。姓 名性 别民
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