腰及下肢痛.doc
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1、(四)治疗1、药物:解热镇痛药、曲马多等;2、神经阻滞:梨状肌下孔坐骨神经阻滞;3、理疗针灸。 变形性膝关节病指老年性膝关节骨关节炎或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别,多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形,功能丧失,而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病,女性多于男性。(一)病因:1、透明软骨退行性变;2、软骨下骨磨损;3、滑膜及关节囊变性;4、肌肉痉挛;5、疼痛:该病关节痛来自关节囊与肌筋膜囊的神经分布,型关节感受器分布在关节囊血管周围。纤维囊、关节脂肪垫及关节阻滞小血管,它对疼痛高度敏感。但正常情况下它并不兴奋,在关节
2、囊或韧带牵张或有化学刺激物、缺血、损伤、炎症组织释放如乳酸、组胺、激肽与前列腺素时,型受体活化。因此认为,疼痛来自关节机械的与/或化学刺激。(二)临床表现1、症状:关节疼痛为主要症状,关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时,出现静止时关节痛,气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节,其次是手与髋关节。活动时关节可出现各种声音,休息后关节僵硬,难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。2、体征:关节肿胀、关节腔积液,有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成,关节腔变窄,软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。3、膝关节出现角畸形,以内扭转畸形最多见。腰及下肢痛徐惠芳 娄强
3、一、概述腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称,俗称腰腿痛。据统计7080%的人在其一生中经历着一次以上的腰腿痛,直接影响工作与生活,而腰腿痛往往不是独立的疾病,是多种疾病的共有症状,临床表现多样化,病因也十分复杂,目前尚无统一分类,从病因学分类大致有以下几种:(一)肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛1 肌肉、骨骼的变性改变;2 外伤:骨折、脱臼、肌腱断裂;3 炎症:风湿性、感染性关节炎、痛风等;4 肿瘤:骨肿瘤、软组织的肿瘤(二)神经性疼痛因脊髓神经受侵犯而引起的有:1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫;2、神经的外伤:神经的牵拉、
4、切断、撕脱等;3、神经炎:外伤后神经炎;4、肿瘤(三)血管性疼痛:1、动脉性:栓塞、痉挛、外伤、硬化(雷诺氏症,动脉栓塞);2、静脉性:静脉炎。(四)其他脏器引起的痛:骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖(一)腰、骶神经的感觉支配:来自L1-5、S1-5(图1);(二)腰、骶神经的运动支配(图2);三、体格检查(一)试验1、直腿抬高试验:小于30度为阳性,提示坐骨神经痛;2、4字试验:阳性提示有髋关节疾病,髂腰肌痉挛,骶髂关节疾患时,产生剧烈疼痛。(二)反射(左右侧应对照试验)1、膝腱反射:反射中枢在L2L4,反射减弱或消失提示L24神经受侵犯,如椎间盘突出压迫神经根;反射亢进提示在比脊髓
5、更高位中枢侧有病变(锥体路障碍),如脑脊髓肿瘤,出血时;2、跟腱反射:反射中枢在S1S2;减弱或消失常因S1S2神经发生病变或受侵犯;亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变;3、足跖反射:反射中枢在L1L2,属于表层神经反射,因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱;4、提睾肌反射:中枢在L1L2,脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失;5、肛门反射:中枢在S2,脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失;6、巴彬斯基反射:中枢L5S1,阳性可能由于锥体路障碍(14岁小孩可为生理性阳性)。四、治疗原则1、药物(1)解热性镇痛药:如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等;(2)非麻醉
6、性镇痛药:如曲马多,该药为人工合成的中枢性镇痛药,主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素与5-羟色胺的再摄取达到止痛作用;适用于中重度疼痛,给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入,均能发挥相同的止痛效果,该药不抑制呼吸,对循环心脏的影响轻微,无依赖性与耐受性,也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50100mg,每日23次,每日总量不宜超过400mg;治疗剂量很少发生副作用,有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。(3)麻醉性镇痛药:如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。2、理疗:温热、按摩、运动、电针;3、神经阻滞:有椎旁、骶管、硬膜外、关
7、节腔及痛点神经阻滞等;4、手术治疗:病情严重且上述保守治疗无效时,需考虑手术治疗。五、临床常见的腰及下肢痛 急性腰扭伤抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛,俗称闪腰,青壮年多见。(一)病因由于外力的作用,使腰部肌肉撕裂,筋膜破裂,肌疝,出血,部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿,继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。(二)临床表现1、症状:腰部扭伤史;疼痛性质:开始为剧痛难忍,刀割样痛,丝毫不敢活动,咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重,疼痛范围主要在腰背部,也可向臀,腿与腹股沟放散。2、体征:体位:避免活动的强迫体位;压痛:损伤处肌肉软组织明显压痛,局部可有肿胀与淤斑,棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧
8、带损伤,棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿;肌紧张:为保护性机制,脊柱强直,骶棘肌紧张,隆起,压痛。3、诊断:根据病史,症状体征可初步诊断,但需与骨折、椎间盘突出,脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。4、治疗(1)休息:2周左右,使组织恢复;(2)药物:芬必得,澳湿克,曲马多等;(3)神经阻滞疗法:严相默十字阻滞法、痛点注射;(4)针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。 腰椎椎管狭窄症因腰椎间盘退行性变,髓核向右突出,刺激与压迫脊神经与脊髓,产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多,中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多,L5S1次之,L3L4最少。(一)病因
9、与病理1、原发性腰椎椎管狭窄:单纯由先天性骨发育异常引起的,临床较少见;2、继发性腰椎椎管狭窄:由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症,主要病理表现为:(1)椎管壁各组织退变引起增生、肥厚,使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小,椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳,发生椎骨假性滑脱,到皮椎管腔变窄。晚期,可继发椎间纤维环向后膨出,后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症,软组织水肿,神经根与鞘袖肿胀,
10、使狭窄加重。(2)在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位,加重狭窄。(二)临床特点1、腰腿痛:长期多次反复的腰痛,有时可放射到下肢。一般先有腰痛,数年后再出现腿痛,腿痛的放射性不典型,可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响,此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛,但多是双侧或左、右交替出现,单纯腰痛者较少,单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重,卧床而减轻或缓解。2、间歇性跛行:当患者站立或行走时,出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋,并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失。此种跛行也称为马尾间歇性跛行,与椎管内血管受压、神经缺血有关。3、部分患者可有下肢
11、麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。4、做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重,此为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征。5、一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片,有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等,多见于腰45与腰5骶1之间。6、CT检查能较好地显示椎管横断面形态,可见矢状径小于12mm(此测量准确,临床价值高),有向后延伸的骨刺,椎管内脂肪被挤压移位,硬膜囊变形,椎板的上下关节突肥大或见到黄韧带肥厚(正常在5mm以下)椎间盘突出压迫脊神经,有时也可见到钙化的后纵韧带。一般取腰45,腰5骶1的小关节水平摄CT片。
12、(三)治疗一般采用非手术疗法。1、阻滞疗法(1)骶管阻滞:侧卧或腹卧,0.25%布比卡因或1%利多卡因1020ml加确炎舒松510mg;(2)硬膜外阻滞:腰45或腰低1,用腰穿针或12号细硬膜外穿刺针;(3)局部阻滞:压痛部位或上下关节突脊椎间孔;(4)疗程:每星期一次,56次为一个疗程;2、锻炼腹肌:在腹肌加强后可将腰椎控制在轻度屈曲位,一方面可增大血管容积促进静脉回流,改善马尾与神经根的血供,同时也缓解神经压迫,下肢症状得以减轻;另一方面,可放松腰肌,加大腰骶角,减轻下腰部与腰骶部应力,从而使腰痛减轻。此方法对年老体弱肥胖者难以实行。3、推拿按摩:可缓解肌肉紧张,松解神经根粘连,化瘀消肿,
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