合理应用抗生素 (2).ppt
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1、关于合理应用抗生素 (2)1现在学习的是第1页,共108页2 抗生素(抗生素(antibiotics)是由)是由微生微生物物(包括(包括细菌细菌、真菌真菌、放线菌放线菌属)属)或高等动植物在生活过程中所产生的或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类具有抗病原体或其它活性的一类次级次级代谢产物代谢产物,能干扰其他生活,能干扰其他生活细胞细胞发发育功能的育功能的化学物质化学物质。现临床常用的。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万合物。目前已知天然抗生素不
2、下万种。种。现在学习的是第2页,共108页3 抗生素以前被称为抗菌素,事实上它不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用,近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质,用于治病的抗生素除由此直接提取外;还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲,抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物。 现在学习的是第3页,共108页4安全有效价廉药物合理使用药物合理使用医与药的关系医与药的关系现在学习的是第4页,共108页5抗生素的合理应用抗生素的合理应用感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题现在学习的是第5页,共1
3、08页6现在学习的是第6页,共108页7现在学习的是第7页,共108页8现在学习的是第8页,共108页9为什麽要合理应为什麽要合理应用抗菌药物用抗菌药物不合理应用抗菌药物使不合理应用抗菌药物使 不良反应发生率增加不良反应发生率增加不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 细菌耐药性增加细菌耐药性增加不合理抗菌药物应用使不合理抗菌药物应用使 病人经济负担增加病人经济负担增加现在学习的是第9页,共108页10病原微生物的分类 细菌细菌(包括放线菌与奴卡菌) 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫现在学习的是第10页,共108页11 现在学习的是第11页,共108页12抗菌药物临床应用的
4、基本原则现在学习的是第12页,共108页13重视和加强病原学检查,应尽早确立感染性疾病的病原种类,严格掌握适应症;(细菌药敏)熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药(特殊人群) 防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则现在学习的是第13页,共108页14 经验治疗经验治疗 循证治疗循证治疗empirical therapy evidence-based therapy 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原
5、菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况现在学习的是第14页,共108页15抗菌药物的体内过程 任何抗菌药物,除口服或局部应用不吸收者外,在体内均有ADME(吸收、分布、代谢和排泄)过程,即抗菌药物的体内过程。A:吸收 absorptionD:分布 distributionM:代谢 metabolismE:排泄 excretion现在学习的是第15页,共108页16抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义药物选择:需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况,选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物(尤其是特殊部位感染,如脑组织、骨、前列腺等)用药途径:口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的
6、轻、中度感染时,不必用注射剂;但处理严重感染时,静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。现在学习的是第16页,共108页17在治疗细菌性感染时,根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药:青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种 浓度依赖性抗菌药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等现在学习的是第17页,共108页18现在学习的是第18页,共108页19抗菌药物临床应用指导原则 本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循基本原则在临床治疗中必须遵循,各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方
7、面:(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 现在学习的是第19页,共108页201.诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。 现在学习的是第20页,共108页21二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗
8、菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。 现在学习的是第21页,共108页22三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(
9、抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。现在学习的是第22页,共108页23四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症
10、感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。 现在学习的是第23页,共108页24(三)给药途径:1.轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免:抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治
11、疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 现在学习的是第24页,共108页25 (四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 (五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病
12、等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。现在学习的是第25页,共108页26抗菌药物的联合应用 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病 现在学习的是第26页,共108页27 5. 由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性
13、霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3 现在学习的是第27页,共108页28抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 (一)分级原则 1非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐
14、药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。现在学习的是第28页,共108页29各类抗菌药物分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 其他其他内酰胺类内酰胺类 氨基糖甙类氨基糖甙类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素林可
15、霉素类和克林霉素 糖肽类糖肽类 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素 其他抗菌药物其他抗菌药物 现在学习的是第29页,共108页30抗菌药作用机制现在学习的是第30页,共108页31抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低,可大剂量低,可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖现在学习的是第31页,共108页32l青霉素青霉素: :杀菌作用强,毒性低;新
16、品种抗菌谱杀菌作用强,毒性低;新品种抗菌谱 广,价廉;大剂量广,价廉;大剂量CSFCSF浓度高;不耐酶;过敏浓度高;不耐酶;过敏反应高。反应高。l 耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素: :苯唑西林,甲氧西林,氯唑西林苯唑西林,甲氧西林,氯唑西林l 广谱青霉素:氨苄,羟氨苄,羧苄,呱拉西林,替莫西林,广谱青霉素:氨苄,羟氨苄,羧苄,呱拉西林,替莫西林,海他西林,美西林等海他西林,美西林等l 抗假单孢青霉素:羧苄,哌拉,替卡,阿洛西林等抗假单孢青霉素:羧苄,哌拉,替卡,阿洛西林等现在学习的是第32页,共108页33头孢菌头孢菌素类素类G+G+G-G-PAPA肾毒肾毒酶稳定酶稳定一代一代+ +- -+
17、 +二代二代+ +- -+ +三代三代+ +/+/+- -+四代四代+- -+现在学习的是第33页,共108页34 一代一代头孢菌素:头孢菌素:对对G+G+有良好抗菌作用;有良好抗菌作用;对对MRSAMRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ),),肠球菌常呈耐药。肠球菌常呈耐药。 均有肾毒性;对酶不稳定均有肾毒性;对酶不稳定 不透过血脑屏障不透过血脑屏障 包括头孢唑啉(包括头孢唑啉(),头孢噻吩(),头孢噻吩(),头),头孢拉定(孢拉定(),头孢氨苄(),头孢氨苄()等。)等。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。 头孢拉定毒性低,不含钠更适合老年
18、人,新生头孢拉定毒性低,不含钠更适合老年人,新生儿,浮肿,心功能不全,高血压等患者。儿,浮肿,心功能不全,高血压等患者。现在学习的是第34页,共108页35二代头孢菌素头孢菌素:对G+与一代相似,对多数肠杆菌有效,但对PA(甲型副伤寒沙门氏菌 )无效对酶稳定 头孢呋辛几无肾毒,能透过血脑屏障。 包括:头孢呋辛,头孢替安(难透过血脑屏障),头孢孟多,头孢克罗等现在学习的是第35页,共108页36三代头孢:头孢噻肟(Cefotaxime): 对PA差 对-内酰胺酶高度稳定 具肝,胆系统双通道排泄 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢。体内代谢作用减弱,故严重感染时应加大剂量现在学习的是第36页,共1
19、08页37头孢曲松(Ceftriaxone): 抗菌作用同噻肟,对PA差 对-内酰胺酶稳定 透过血脑屏障居头孢菌素首位 半衰期8hr,每日用药1-2次 40%自胆汁排除,胆汁中浓度高,具双通道排泄途径 适于肝,胆系统与CNS(中枢神经系统 )感染现在学习的是第37页,共108页38头孢哌酮(Cefoperazone): 抗菌作用较噻肟,三嗪差,但对PA较强 对-内酰胺酶不甚稳定 75%自胆汁排除,胆汁中浓度高。适于肝,胆系统感染与肾功不全者感染 难以进入CSF(脑脊液) 易引起肠道菌群紊乱 明确凝血功能障碍,长时间大剂量使用出血反应 少数患者出现戒酒硫样反应现在学习的是第38页,共108页39
20、头孢他定(ceftazidime) 对G+c差,对PA (甲型副伤寒沙门氏菌 ) ,沙 ,优 对不动杆菌,不发酵菌有较好抗菌作用 对免疫功能不全感染具良好疗效 毒性低,无肾毒,出血或戒酒硫样反应现在学习的是第39页,共108页40四代头孢:与三代相比:抗菌谱更广,多数对PA (甲型副伤寒沙门氏菌 )有效 对多种对多种-内酰胺酶稳定 对酶的稳定性强 包括头孢吡肟(cefepime,马斯平),头孢匹罗(cefpirome),头孢克定马斯平:对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ),粪肠,脆弱稳定 主经肾排泄,肾功减退时半衰期延 现在学习的是第40页,共108页41包括 头霉素 ,氧头孢烯, -内酰
21、胺酶抑制剂,碳青霉烯和单环类5组头霉素:头孢美唑(cefmetazole),头孢酊(cefoxitin),头孢替坦(cefotetan)抗菌谱与二代头孢相似对各种厌氧菌有良好的抗菌活性毒性低对-内酰胺酶非常稳定,对部分ESBLs(超广谱-内酰胺酶 )也较稳定适用于:腹部外科,妇产科,口腔科等的需氧与厌氧的混合感染可代替青/头孢+氨基糖苷可作为产ESBLs菌株感染的选用药三 其他-内酰胺类:现在学习的是第41页,共108页42氧头孢烯:拉氧头孢(噻玛灵),氟氧头孢(氟玛灵) 与三代头孢抗菌谱相似 对各种厌氧菌有强大的抗菌作用 对-内酰胺酶稳定 血药浓度高而持久 可透入CSF 拉氧头孢影响凝血功能
22、可致出血现在学习的是第42页,共108页43 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 扩大对SA及厌氧菌的抗菌谱 阿莫西林-克拉维酸:2:1安美汀,力百汀。克拉维酸浓度不能高,易致腹泻 替卡西林-克拉维酸:15:1 替门汀 15:2更适用于嗜麦芽窄食单胞菌感染 氨苄西林-舒巴坦 头孢哌酮-舒巴坦:2:1 哌拉西林-他唑巴坦:8:1特治星 他唑仙 -内酰胺酶抑制剂:克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦(抑酶作用最强) 现在学习的是第43页,共108页44亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁:1:1(西司他丁:去氢肽酶抑制剂,降低肾毒性和增加原药浓度) 抗菌谱极广 耐酶包括ESBL 不良反应少,偶可引起抽搐 0.5
23、-2%美罗培南(美平)美罗培南(美平): 对G-b(包括PA)优于泰能 ,对G+c不如泰能(对去氢肽酶稳定,不需与酶抑制剂合用) 不良反应:胃肠道多于泰能,但癫痫发生低 适应征:包括脑膜炎帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆:1:1克倍宁(倍他米隆:减少药物在肾脏积累,减低肾毒性) 抗菌谱及抗菌活性与亚胺培南相仿现在学习的是第44页,共108页45单环类:氨曲南(aztreonam): 对G-b有强大的抗菌作用,对G+c无抗菌活性 可被ESBLs水解 对青霉素青霉素及头孢过敏者可选用现在学习的是第45页,共108页46 水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强 口
24、服不吸收,血清半衰期口服不吸收,血清半衰期2-32-3小时小时 不良反应:耳不良反应:耳/ /肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素,对革兰氏阴性菌、结核和属浓度依赖性抗生素,对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳,对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳,对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价体外活性要客观评价现在学习的是第46页,共108页47主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性球菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染现在学习的是第4
25、7页,共108页48 我国目前因药物致聋、致哑约为我国目前因药物致聋、致哑约为180180万人,万人,7 7岁岁以下儿童约为以下儿童约为8080万人,其中因药物致聋为万人,其中因药物致聋为60%60%,约为约为110110万人,每年还有万人,每年还有2-42-4万人递增。氨基糖苷类万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的!其任何一类的任一品种均的耳毒性是不可逆的!其任何一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障!盘屏障!现在学习的是第48页,共108页49对耳蜗的毒性:卡那霉素对耳蜗的毒性:卡那霉素阿米卡星阿米卡星西西索米星索米星庆
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