合理应用抗生素 (2)课件.ppt
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1、关于合理应用抗生素(2)1现在学习的是第1页,共108页2 抗生素(抗生素(antibiotics)是由)是由微生微生物物(包括(包括细菌细菌、真菌真菌、放线菌放线菌属)或属)或高等动植物在生活过程中所产生的具高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类有抗病原体或其它活性的一类次级代次级代谢产物谢产物,能干扰其他生活,能干扰其他生活细胞细胞发育功发育功能的能的化学物质化学物质。现临床常用的抗生素。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万种。已知天然抗生素
2、不下万种。现在学习的是第2页,共108页3 抗生素以前被称为抗菌素,事实上它不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用,近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质,用于治病的抗生素除由此直接提取外;还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲,抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物。现在学习的是第3页,共108页4安全有效价廉药物合理使用药物合理使用医与药的关系医与药的关系现在学习的是第4页,共108页5抗生素的合理应用抗生素的合理应用感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题现在学习的是第5页,共108
3、页6抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗?(是感染性疾病吗)要不要进行抗感染治疗?(是感染性疾病吗)用那一类抗感染药物?(是细菌、真菌或其他病原体感染)用那一类抗感染药物?(是细菌、真菌或其他病原体感染)用哪一种抗菌药物?(是什么细菌引起的感染)用哪一种抗菌药物?(是什么细菌引起的感染)细菌对所选药物敏感吗?(近期当地耐药性监测结果如细菌对所选药物敏感吗?(近期当地耐药性监测结果如何)何)用药剂量足够吗?每天一次还是分次给药?(药物用药剂量足够吗?每天一次还是分次给药?(药物PK/PDPK/PD)静脉用药还是口服治疗?(药物的生物利
4、用度)静脉用药还是口服治疗?(药物的生物利用度)现在学习的是第6页,共108页7 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?(药物的药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗?(药物的组织浓度)组织浓度)药物作用够强大吗?(杀菌或抑菌,要联合用药药物作用够强大吗?(杀菌或抑菌,要联合用药吗)吗)病人的身体状况能承受这种药物吗?(肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗?(肝肾功能等副作用)等副作用)没有更便宜但效果仍良好的药物?(药物经济学没有更便宜但效果仍良好的药物?(药物经济学分析)分析)用用1 1周就停药感染会复发吗?(用药疗程问题)周就停药感染会复发吗?(用药疗程问题)会引起二重感染吗?(对正常菌群的影响
5、)会引起二重感染吗?(对正常菌群的影响)会出现耐药菌吗?(防细菌耐药突变浓度)会出现耐药菌吗?(防细菌耐药突变浓度)现在学习的是第7页,共108页8临床抗菌药物滥用原因临床抗菌药物滥用原因 处方者:主观重视不够,平时训练不足,缺乏用药信息,经济利益驱动。处方者:主观重视不够,平时训练不足,缺乏用药信息,经济利益驱动。处方者:主观重视不够,平时训练不足,缺乏用药信息,经济利益驱动。处方者:主观重视不够,平时训练不足,缺乏用药信息,经济利益驱动。调剂者:重视药品供应,忽视药品合理使用,给医师患者提供用药信息太少。调剂者:重视药品供应,忽视药品合理使用,给医师患者提供用药信息太少。调剂者:重视药品供
6、应,忽视药品合理使用,给医师患者提供用药信息太少。调剂者:重视药品供应,忽视药品合理使用,给医师患者提供用药信息太少。国家职能部门:虚高定价,合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门:虚高定价,合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门:虚高定价,合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门:虚高定价,合理用药监管和惩治力度不足。社会因素:受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。社会因素:受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。社会因素:受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。社会因素:受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。食品、农牧业及其他环境因素:抗生素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素:抗生
7、素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素:抗生素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素:抗生素添加剂。现在学习的是第8页,共108页9为为什什麽麽要要合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物不不合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物使使 不不良良反反应应发发生生率率增增加加不不合合理理抗抗菌菌药药物物应应用用使使 细细菌菌耐耐药药性性增增加加不不合合理理抗抗菌菌药药物物应应用用使使 病病人人经经济济负负担担增增加加现在学习的是第9页,共108页10病原微生物的分类细菌细菌(包括放线菌与奴卡菌)真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫现在学习的是第10页,共108页11临床抗菌药物使用中主要存在的问题临床抗菌药物使
8、用中主要存在的问题 经验用药为主,细菌培养和药敏试验率低,尝试法治疗,导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主,细菌培养和药敏试验率低,尝试法治疗,导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主,细菌培养和药敏试验率低,尝试法治疗,导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主,细菌培养和药敏试验率低,尝试法治疗,导致抗菌药选用盲目性大。抗菌药选用的起点过高,忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高,忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高,忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高,忽略药物经济学因素 。用用用用法法法法不不不不妥妥妥妥(未未未未按按按按个个个个体体体体化化化化计计计计算算算算给给给给药药药药剂剂剂剂量量量
9、量,如如如如:忽忽忽忽略略略略年年年年龄龄龄龄、肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功对对对对用用用用药药药药计计计计量量量量的的的的影影影影响)响)响)响),用药时间过长或过短。,用药时间过长或过短。,用药时间过长或过短。,用药时间过长或过短。抗菌药物的不合理联用率过高,导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过高,导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过高,导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过高,导致临床细菌的耐药率不断升高。忽忽忽忽视视视视抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物药药药药理理理理作作作作用用用用的的的的特特特特异异异异性性性性和和和和选选选选择择择择
10、性性性性差差差差,具具具具有有有有PDPDPDPD(疾疾疾疾病病病病进进进进展展展展)和和和和ADRADRADRADR双双双双重重重重作作作作用。用。用。用。现在学习的是第11页,共108页12抗菌药物临床应用的基本原则现在学习的是第12页,共108页13重视和加强病原学检查,应尽早确立感染性疾病的病原种类,严格掌握适应症;(细菌药敏)熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药(特殊人群)防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则现在学习的是第13页,共108页14 经验治疗经验治疗 循证治疗循证治疗empiric
11、al therapy evidence-based therapy 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况现在学习的是第14页,共108页15抗菌药物的体内过程任何抗菌药物,除口服或局部应用不吸收者外,在体内均有ADME(吸收、分布、代谢和排泄)过程,即抗菌药物的体内过程。A:吸收 absorptionD:分布 distributionM:代谢 metabolismE:排泄 excretion现在学习的是第15页,共108页16抗菌药物
12、体内过程对临床用药的指导意义药物选择:需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况,选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物(尤其是特殊部位感染,如脑组织、骨、前列腺等)用药途径:口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时,不必用注射剂;但处理严重感染时,静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。现在学习的是第16页,共108页17在治疗细菌性感染时,根据体内杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药:青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种浓度依赖性抗菌药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等现在学习的是第17页,共108页18合理使用抗生素基本原则合理使用抗生素基本原则 严格掌握适应症
13、、禁忌证,密切观察抗感染药物的不良反应(毒副作用)严格掌握适应症、禁忌证,密切观察抗感染药物的不良反应(毒副作用)严格掌握适应症、禁忌证,密切观察抗感染药物的不良反应(毒副作用)严格掌握适应症、禁忌证,密切观察抗感染药物的不良反应(毒副作用)严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征 尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物,减少经验性盲目用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物,减少经验性盲目用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物,减少经验性盲目
14、用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物,减少经验性盲目用药 制定合理的个体化的合药方案,必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案,必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案,必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案,必要时进行血药浓度监测 密切观察病人有无菌群失调情况,及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况,及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况,及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况,及时调整抗感染药物的应用 注重药物经济学,最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学,最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药
15、物经济学,最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学,最大限度的降低病人抗感染药物费用支出 抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在50%50%50%50%以下,感染病例标本送检率力争达到以下,感染病例标本送检率力争达到以下,感染病例标本送检率力争达到以下,感染病例标本送检率力争达到70%70%70%70%现在学习的是第18页,共108页19抗菌药物临床应用指导原则 本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循基本原则在临床治疗中必须遵循,各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。抗菌药物
16、临床应用是否正确、合理,基于以下两方面:(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。现在学习的是第19页,共108页201.诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。现在学习的是第20页,共108页21二、尽早查明感染病原,根据病原
17、种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。现在学习的是第21页,共108页22三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用
18、药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。现在学习的是第22页,共108页23四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治
19、疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。现在学习的是第23页,共108页24(三)给药途径:1.轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免:抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可
20、加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。现在学习的是第24页,共108页25(四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。(五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深
21、部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。现在学习的是第25页,共108页26抗菌药物的联合应用(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病 现在学习的是第26页,共108页275.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性
22、霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3 现在学习的是第27页,共108页28抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。(一)分级原则 1非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药
23、性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。2限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。3特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。现在学习的是第28页,共108页29各类抗菌药物分类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类其他其他内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素糖肽
24、类糖肽类四环素四环素氯霉素氯霉素利福霉素利福霉素其他抗菌药物其他抗菌药物 现在学习的是第29页,共108页30抗菌药作用机制现在学习的是第30页,共108页31抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低,可大剂量低,可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖现在学习的是第31页,共108页32l青霉素青霉素:杀菌作用强,毒性低;新品种抗菌谱杀菌作用强,毒性低;新品
25、种抗菌谱 广,价廉;大剂量广,价廉;大剂量CSFCSF浓度高;不耐酶;过敏浓度高;不耐酶;过敏反应高。反应高。l耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素:苯唑西林,甲氧西林,氯唑西林苯唑西林,甲氧西林,氯唑西林l广谱青霉素:氨苄,羟氨苄,羧苄,呱拉西林,替广谱青霉素:氨苄,羟氨苄,羧苄,呱拉西林,替莫西林,海他西林,美西林等莫西林,海他西林,美西林等l抗假单孢青霉素:羧苄,哌拉,替卡,阿洛西林等抗假单孢青霉素:羧苄,哌拉,替卡,阿洛西林等现在学习的是第32页,共108页33头孢菌头孢菌素类素类G+G+G-G-PAPA肾毒肾毒酶稳定酶稳定一代一代+-+二代二代+-+三代三代+/+/+-+四代四代+-+现
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