呼吸机相关性肺炎 (2)讲稿.ppt
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1、第一页,讲稿共三十七页哦 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,简称VAP)属于院内获得性肺炎(Nosocomial pneumonia,简称NP)的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚,可将VAP划分为两类,即早发VAP和晚发VAP。早发VAP机械通气开始后5天内发生的VAP晚发VAP机械通气5天后发生的VAP也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。第二页,讲稿共三十七页哦 1、VAP的流行病学 第三页,讲稿共三十七页哦 1、1发病率VAP的发病率为828%。随着机械通气时间延长,VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU
2、联合进行的研究显示,724名接受机械通气的 重症患者中,VAP的发病率在机械通气的第一天为5%,而在第30天时上升至69%。,VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。1、2死亡率VAP的粗死亡率(crude mortality)为2476%,远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率(14%)。重症监护病房(ICU)中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的210倍。Fagon等的研究显示,VAP的归因死亡率超过25%,死亡的相对危险度为2.0;而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP,其归因死亡率为40%,死亡的相对危险度为2.5。第四页,讲稿共
3、三十七页哦 2、VAP的病原学 导致VAP的致病菌谱和若干因素有关,包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。第五页,讲稿共三十七页哦 第六页,讲稿共三十七页哦 革兰氏阴性杆菌(Gram-negative bacilli,GNB)是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明,60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为:铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来,革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现,836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。多种病原菌导致的混合感染
4、在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中,由单一病原菌致病的有65例(52%),另59例(48%)为混合感染。在混合感染病例的致病菌中,42例(34%)有两种病原菌,10例(8%)有三种病原菌,7例(6%)有四种病原菌。第七页,讲稿共三十七页哦 厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。如果患者发生了坏死性肺炎、肺脓疡、胸膜及肺的同时感染,应考虑到厌氧菌感染的可能。但在一般情况下厌氧菌并非是VAP首先考虑的致病菌。Marik等通过纤维支气管镜PSB或mini-BAL获取患者的下气道标本,并在标本处理和转送过程中严格遵循厌氧培养的原则。研究结果显示,在63例VAP中未培养出厌氧菌。总
5、之,厌氧菌感染在老年、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、真菌、卡氏肺囊虫(Pneumocystis carinii)、病毒等是VAP的少见病原体。虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌(Candida),但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法,包括气管内吸引、经纤维支气管镜PSB或BAL,都不足以作为真菌性VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。第八页,讲稿共三十七页哦 3、影响VAP病原菌分布的因素 第九页,讲稿共三十七页哦 3.1基础疾病慢性阻塞性肺病(COPD)患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺
6、炎双球菌所导致的VAP;肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的VAP;创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。第十页,讲稿共三十七页哦 3.2早发/晚发VAP 第十一页,讲稿共三十七页哦 3.3小环境的病原分布情况VAP的致病菌和近期本医院/ICU致病菌的流行和分布趋势有很强的相关性。所以应动态监测医院内或ICU内细菌流行病学和药敏资料,这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测VAP的致病菌,从而指导我们及时准确地应用抗菌药物。第十二页,讲稿共三十七页哦 4、VAP的发病机制 VAP发病涉及两个环节,即病原菌的 定植和误吸。第十三
7、页,讲稿共三十七页哦 4.1 Johanson等研究发现,微生物在口咽部的定植在气管插管患者中很普遍,并指出细菌的定植是VAP的前奏。该研究显示,ICU内213例患者中有95(45%)人在住院一周内,从口咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌(GNB),其中22例(23%)后来发生VAP;而118例没有GNB定植的患者中仅4例(3.4%)发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障,使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。
8、如果肺的防御机制不能抵抗细菌的侵袭力,终将发生肺炎。第十四页,讲稿共三十七页哦 4.2 胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。分子生物学研究表明,84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃中找到。无论病原菌从肠道上行至胃还是从口咽部下行至胃,在特定条件下胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内环境酸性的碱化是细菌繁殖的先决条件。因此抗酸治疗已被证实是院内获得性肺炎的危险因素之一。*此结论让我们明白什么叫菌群易位?肠道菌群易位是因为误吸形成的。!第十五页,讲稿共三十七页哦 5、VAP发生的危险因素 VAP的危险因素主要包括宿主因素和干预因素 第十六页,讲稿共三十七页哦第十七页
9、,讲稿共三十七页哦 5、1 手术术后患者是VAP的高危人群,占ICU内VAP的三分之一。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并VAP的危险。第十八页,讲稿共三十七页哦 5.2抗菌治疗抗菌治疗对VAP的影响是双方面的。一方面,Sirvent等的研究显示,开始机械通气治疗同时预防性应用一代头孢菌素,前8天内可降低早发VAP的发病率。但随后的研究显示,抗菌药物对通气支持患者的这种保护作用在2-3周内即消失;持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖,增加发生难治性VAP的危险性。一项研究将567例机械通气患者分为两组,一组在过
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