肠系膜上动脉狭窄综合征的治疗.ppt
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1、现在学习的是第1页,共44页 肠系膜上动脉(肠系膜上动脉(SMASMA)狭)狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病,多窄致肠缺血是临床较罕见的疾病,多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛,餐后腹痛,消床上表现为慢性腹痛,餐后腹痛,消化不良,体重减轻等。急性血栓形成化不良,体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时,可致急性肠或动脉硬化斑块脱落时,可致急性肠道缺血,表现为腹痛急性加重以及急、道缺血,表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状慢性肠梗阻等症状腹部中风 现在学习的是第2页,共44页肠系膜上动脉的解剖肠系膜上动脉的解剖现在学习的是第3页,共44页
2、动脉硬化是肠系膜上动脉(动脉硬化是肠系膜上动脉(SMASMA)狭窄最常见)狭窄最常见的病因。的病因。寿命延长。寿命延长。75%75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压,冠心病和脑血管疾病,慢性肾功能不高血压,冠心病和脑血管疾病,慢性肾功能不全和糖尿病等。全和糖尿病等。18%18%的的6565岁以上的老年男性的岁以上的老年男性的SMASMA存在存在50%50%的的狭窄,但是绝大多数患者是没有症状的。狭窄,但是绝大多数患者是没有症状的。现在学习的是第4页,共44页 其特征性临床表现为三联症:其特征性临床表现为三联症:(1)(1)餐后上腹疼痛;餐后上腹疼痛
3、;(2)(2)体体重减轻;重减轻;(3)(3)腹部血管杂音。腹部血管杂音。最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛,绞窄样最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛,绞窄样疼痛,局限在上腹部或中腹部。典型的主诉:腹痛出现疼痛,局限在上腹部或中腹部。典型的主诉:腹痛出现在餐后一小时之内,在其后的一到两个小时内缓解。进在餐后一小时之内,在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大,食物中脂肪含量越高,腹部的不适就越强烈。食量越大,食物中脂肪含量越高,腹部的不适就越强烈。疼痛原因疼痛原因 其他:便血或便潜血,肠梗阻等其他:便血或便潜血,肠梗阻等现在学习的是第5页,共44页 查体:一般腹部体征不明显。肠缺血急
4、性发作查体:一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时,腹痛十分剧烈,但往往并没有腹膜炎征。时,腹痛十分剧烈,但往往并没有腹膜炎征。60%60%的病例中可闻及腹部杂音。的病例中可闻及腹部杂音。典型病例,表现为明显消瘦、营养不良和体重典型病例,表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻,因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进减轻,因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。食所致。现在学习的是第6页,共44页 1 1、实验室检查:、实验室检查:非特异,仅为营养不良表现,如低蛋白血症和贫非特异,仅为营养不良表现,如低蛋白血症和贫血。内窥镜:仅发现肠缺血性的证据。血。内窥镜:仅发现肠缺血性的证据。现在学习的是第7页
5、,共44页 2 2、彩色多普勒超声检查:、彩色多普勒超声检查:快速、简便、无创伤的优点,对于发现显著血管狭窄(大于快速、简便、无创伤的优点,对于发现显著血管狭窄(大于70%70%)以)以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞,多普勒超声的敏感性高达及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞,多普勒超声的敏感性高达92%92%。但是肠。但是肠系膜动脉因位置深,以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及系膜动脉因位置深,以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估,对分支血管病变或非闭塞性肠系膜
6、缺血(近端部分的评估,对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血(NOMINOMI)易)易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。现在学习的是第8页,共44页肠系膜上动脉的超声图像肠系膜上动脉的超声图像现在学习的是第9页,共44页 3 3、CTCT血管造影(血管造影(CTACTA)、核磁动脉血管)、核磁动脉血管造影(造影(MRAMRA):):增强增强CTCT尤其是血管三维重建技术的应用,大大提高了尤其是血管三维重建技术的应用,大大提高了CTCT对缺对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管了腹部血管
7、CTCT造影(造影(CTACTA)检查,发现其能准确反映病变)检查,发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环循环-RiolanRiolan动脉动脉,为本病特征性表现,具有诊断意义。为本病特征性表现,具有诊断意义。MRAMRA与与CTACTA类似,也是良好的诊断方法类似,也是良好的诊断方法 现在学习的是第10页,共44页肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的CTA图像图像现在学习的是第11页,共44页 4 4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 :诊断缺血性肠系膜病变的金指标。诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断是否
8、作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影:侧位投影最适合显示起手段存在争议。腹主动脉造影:侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉,肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,而正始段的腹腔动脉,肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环RiolanRiolan动脉动脉,的的出现,说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系出现,说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中,至少两支肠系膜血管明显的狭窄,膜缺血的典型病例中,至少两支肠系膜血管明显的狭窄,一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。对诊断非闭塞
9、性肠系膜缺血(对诊断非闭塞性肠系膜缺血(NOMINOMI)的价值)的价值现在学习的是第12页,共44页肠系膜上动脉的造影图像肠系膜上动脉的造影图像现在学习的是第13页,共44页 特征性临床表现特征性临床表现三联症、查体所见、体重减三联症、查体所见、体重减轻。轻。注意:注意:单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据,并不足以证单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据,并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者,已有两到三支肠明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者,已有两到三支肠系膜血管的阻塞,仍然没有临床症状。系膜血管的阻塞,仍然没有临床症状。慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征,慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临
10、床症状和体征,MRAMRA、CTACTA或血管造影的确认,并且要除外其他可能的胃肠道病或血管造影的确认,并且要除外其他可能的胃肠道病因。因。现在学习的是第14页,共44页慢性胆囊炎上消化道溃疡慢性胰腺炎等现在学习的是第15页,共44页炎症性腹痛炎症性腹痛 :急性阑尾炎(转移性腹痛);急性胆襄炎:急性阑尾炎(转移性腹痛);急性胆襄炎(右上腹剧痛、向右肩部放散);急性胰腺炎(左上腹(右上腹剧痛、向右肩部放散);急性胰腺炎(左上腹束带样剧痛);束带样剧痛);急性穿孔性腹痛:常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔(上腹急性穿孔性腹痛:常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔(上腹胃区刀割样剧痛,继而全腹痛);外伤性
11、肠穿孔;伤寒穿孔;胃区刀割样剧痛,继而全腹痛);外伤性肠穿孔;伤寒穿孔;蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎(全腹痛、肌紧张、反跳痛)蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎(全腹痛、肌紧张、反跳痛)等。等。现在学习的是第16页,共44页急性出血性腹痛急性出血性腹痛 肝脾破裂出血;宫外孕破裂出血;卵泡破肝脾破裂出血;宫外孕破裂出血;卵泡破裂出血;腹腔动脉瘤破裂出血等。裂出血;腹腔动脉瘤破裂出血等。急性梗阻性腹痛:如急性肠扭转;急性胆石症、急性急性梗阻性腹痛:如急性肠扭转;急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆绞痛;急性腹内疝;急性尿路结石等胆绞痛;急性腹内疝;急性尿路结石等。现在学习的是第17页,共44页 第一例
12、第一例肠系膜动脉内膜手术切除肠系膜动脉内膜手术切除 19581958年施行年施行 第一例第一例肠系膜血管旁路术肠系膜血管旁路术 19631963年年报道报道 第一例第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术 19801980年的报道年的报道现在学习的是第18页,共44页当病人出现肠道缺血症状时,应考虑采取外科手术当病人出现肠道缺血症状时,应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗,可能进展为或血管腔内技术治疗。如不及时治疗,可能进展为重度营养不良或肠坏死,危及生命。重度营养不良或肠坏死,危及生命。对于无症状的对于无症状的SMASMA狭窄,是否应外科干预或
13、介入治疗,狭窄,是否应外科干预或介入治疗,目前尚有争议,一般认为,狭窄率目前尚有争议,一般认为,狭窄率70%70%者也应考虑者也应考虑手术或腔内治疗。手术或腔内治疗。现在学习的是第19页,共44页 手术方式包括手术方式包括肠系膜上动脉肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术,肠系腹主动脉搭桥术,肠系膜上动脉膜上动脉-髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉但有报道肠系膜上动脉-髂动脉旁路术有一定的优势。髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物
14、和其他辅助治疗,术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗,预防血栓复发。预防血栓复发。现在学习的是第20页,共44页肠系膜上动脉肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术腹主动脉搭桥术现在学习的是第21页,共44页 并发症:术后出血,感染,转流血管血栓形成,并发症:术后出血,感染,转流血管血栓形成,神经损伤,淋巴漏,心肌梗死和脑中,术后全身神经损伤,淋巴漏,心肌梗死和脑中,术后全身脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。传统手术需要全麻,创伤大,操作复杂,手术危传统手术需要全麻,创伤大,操作复杂,手术危险性大,并发症多,术后恢复时长。险性大,并发症多,术后恢复时长。本病患者一般均为高龄,且有多种并发疾病,文本病患者
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