肠系膜上动脉狭窄综合征的治疗讲稿.ppt
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1、关于肠系膜上动脉狭窄综合征的治疗1 1第一页,讲稿共四十四页哦2 2肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉(肠系膜上动脉(SMASMA)狭窄)狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病,多由致肠缺血是临床较罕见的疾病,多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛,餐后腹痛,消化上表现为慢性腹痛,餐后腹痛,消化不良,体重减轻等。急性血栓形成或不良,体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时,可致急性肠道动脉硬化斑块脱落时,可致急性肠道缺血,表现为腹痛急性加重以及急、缺血,表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状慢性肠梗阻等症状腹部中风 第二页,讲稿共四十四
2、页哦3 3肠系膜上动脉的解剖肠系膜上动脉的解剖第三页,讲稿共四十四页哦4 4 病因病因动脉硬化是肠系膜上动脉(动脉硬化是肠系膜上动脉(SMASMA)狭窄最常见)狭窄最常见的病因。的病因。寿命延长。寿命延长。75%75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压,冠心病和脑血管疾病,慢性肾功能高血压,冠心病和脑血管疾病,慢性肾功能不全和糖尿病等。不全和糖尿病等。18%18%的的6565岁以上的老年男性的岁以上的老年男性的SMASMA存在存在50%50%的的狭窄,但是绝大多数患者是没有症状的。狭窄,但是绝大多数患者是没有症状的。第四页,讲稿共四十四页哦5 5临床
3、表现其特征性临床表现为三联症:其特征性临床表现为三联症:(1)(1)餐后上腹疼痛;餐后上腹疼痛;(2)(2)体重减体重减轻;轻;(3)(3)腹部血管杂音。腹部血管杂音。最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛,绞窄样最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛,绞窄样疼痛,局限在上腹部或中腹部。典型的主诉:腹痛出现疼痛,局限在上腹部或中腹部。典型的主诉:腹痛出现在餐后一小时之内,在其后的一到两个小时内缓解。进在餐后一小时之内,在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大,食物中脂肪含量越高,腹部的不适就越强烈。食量越大,食物中脂肪含量越高,腹部的不适就越强烈。疼痛原因疼痛原因其他:便血或便潜血,肠梗阻等
4、其他:便血或便潜血,肠梗阻等第五页,讲稿共四十四页哦6 6临床表现 查体:一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作查体:一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时,腹痛十分剧烈,但往往并没有腹膜炎征。时,腹痛十分剧烈,但往往并没有腹膜炎征。60%60%的病例中可闻及腹部杂音。的病例中可闻及腹部杂音。典型病例,表现为明显消瘦、营养不良和体重减典型病例,表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻,因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食轻,因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。所致。第六页,讲稿共四十四页哦7 7辅助检查 1 1、实验室检查:、实验室检查:非特异,仅为营养不良表现,如低蛋白血症和非特异,仅为营养不
5、良表现,如低蛋白血症和贫血。内窥镜:仅发现肠缺血性的证据。贫血。内窥镜:仅发现肠缺血性的证据。第七页,讲稿共四十四页哦8 8辅助检查 2 2、彩色多普勒超声检查:、彩色多普勒超声检查:快速、简便、无创伤的优点,对于发现显著血管狭窄(大于快速、简便、无创伤的优点,对于发现显著血管狭窄(大于70%70%)以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞,多普勒超声的敏感性高达以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞,多普勒超声的敏感性高达92%92%。但。但是肠系膜动脉因位置深,以及周围血管的影响而被复杂化。肠是肠系膜动脉因位置深,以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外内充气以及患
6、者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估,对分支血管病变或非闭塞只能用于主干血管近端部分的评估,对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血(性肠系膜缺血(NOMINOMI)易漏诊。超声结果判断受主观因素影响)易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。大。第八页,讲稿共四十四页哦9 9肠系膜上动脉的超声图像肠系膜上动脉的超声图像第九页,讲稿共四十四页哦1010辅助检查 3 3、CTCT血管造影(血管造影(CTACTA)、核磁动脉血管)、核磁动脉血管造影(造影(MRAMRA):):增强增强CTCT尤其是血管三维重建技术的应用,大大提高了尤其是血管三维重建技术的应用,大大提高了C
7、TCT对对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管规进行了腹部血管CTCT造影(造影(CTACTA)检查,发现其能准确反)检查,发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环的侧支循环-RiolanRiolan动脉动脉,为本病特征性表现,具有诊断为本病特征性表现,具有诊断意义。意义。MRAMRA与与CTACTA类似,也是良好的诊断方法类似,也是良好的诊断方法 第十页,讲稿共四十四页哦1111肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的CTA图像图像第十一页,讲稿共四十四
8、页哦1212辅助检查 4 4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 :诊断缺血性肠系膜病变的金指标。诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影:侧位投影最适合显示起始段手段存在争议。腹主动脉造影:侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉,肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,而正位投影适的腹腔动脉,肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环合观察动脉所属分支。侧支循环RiolanRiolan动脉动脉,的出现,说明的出现,说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中,至少两支
9、肠系膜血管明显的狭窄,一般腹典型病例中,至少两支肠系膜血管明显的狭窄,一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。对诊断非闭塞性肠系膜缺血(对诊断非闭塞性肠系膜缺血(NOMINOMI)的价值)的价值第十二页,讲稿共四十四页哦1313肠系膜上动脉的造影图像肠系膜上动脉的造影图像第十三页,讲稿共四十四页哦1414诊断 特征性临床表现特征性临床表现三联症、查体所见、体重三联症、查体所见、体重减轻。减轻。注意:注意:单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据,并不足以证明单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据,并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者,已有两到三支肠系膜存在慢性肠系膜缺血。甚
10、至有的患者,已有两到三支肠系膜血管的阻塞,仍然没有临床症状。血管的阻塞,仍然没有临床症状。慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征,慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征,MRAMRA、CTACTA或血管造影的确认,并且要除外其他可能的胃肠道病或血管造影的确认,并且要除外其他可能的胃肠道病因。因。第十四页,讲稿共四十四页哦1515慢性肠缺血的鉴别诊断慢性胆囊炎上消化道溃疡慢性胰腺炎等第十五页,讲稿共四十四页哦1616肠缺血急性发作的鉴别诊断(1)炎症性腹痛炎症性腹痛 :急性阑尾炎(转移性腹痛);急性胆襄炎:急性阑尾炎(转移性腹痛);急性胆襄炎(右上腹剧痛、向右肩部放散);急性胰腺炎(左上腹(
11、右上腹剧痛、向右肩部放散);急性胰腺炎(左上腹束带样剧痛);束带样剧痛);急性穿孔性腹痛:常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔性腹痛:常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔(上腹胃区刀割样剧痛,继而全腹痛);外伤性肠穿孔;(上腹胃区刀割样剧痛,继而全腹痛);外伤性肠穿孔;伤寒穿孔;蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎(全腹痛、伤寒穿孔;蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎(全腹痛、肌紧张、反跳痛)等。肌紧张、反跳痛)等。第十六页,讲稿共四十四页哦1717肠缺血急性发作的鉴别诊断(2)急性出血性腹痛急性出血性腹痛 肝脾破裂出血;宫外孕破裂出血;卵肝脾破裂出血;宫外孕破裂出血;卵泡破裂出血;腹腔动脉瘤破裂出血等。泡
12、破裂出血;腹腔动脉瘤破裂出血等。急性梗阻性腹痛:如急性肠扭转;急性胆石症、急性胆道蛔急性梗阻性腹痛:如急性肠扭转;急性胆石症、急性胆道蛔虫症虫症胆绞痛;急性腹内疝;急性尿路结石等胆绞痛;急性腹内疝;急性尿路结石等。第十七页,讲稿共四十四页哦1818肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉狭窄慢性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血的治的治疗疗 第一例第一例肠系膜动脉内膜手术切除肠系膜动脉内膜手术切除 19581958年施行年施行 第一例第一例肠系膜血管旁路术肠系膜血管旁路术 19631963年年报道报道 第一例第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术 19801980年的报道年的报道
13、第十八页,讲稿共四十四页哦1919治疗的指征治疗的指征当病人出现肠道缺血症状时,应考虑采取外科手术或当病人出现肠道缺血症状时,应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗,可能进展为重度血管腔内技术治疗。如不及时治疗,可能进展为重度营养不良或肠坏死,危及生命。营养不良或肠坏死,危及生命。对于无症状的对于无症状的SMASMA狭窄,是否应外科干预或介入治狭窄,是否应外科干预或介入治疗,目前尚有争议,一般认为,狭窄率疗,目前尚有争议,一般认为,狭窄率70%70%者也者也应考虑手术或腔内治疗。应考虑手术或腔内治疗。第十九页,讲稿共四十四页哦2020一、手术治疗:手术方式包括手术方式包括肠系膜上动
14、脉肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术,腹主动脉搭桥术,肠系膜上动脉肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。剥脱术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉-髂动脉旁路髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗,预防血栓复发。物和其他辅助治疗,预防血栓复发。第二十页,讲稿共四十四页哦2121肠系膜上动脉肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术腹主动脉搭桥术第二十一页,讲稿共四十四页哦2222手术治疗的并发症及
15、风险 并发症:术后出血,感染,转流血管血栓形成,并发症:术后出血,感染,转流血管血栓形成,神经损伤,淋巴漏,心肌梗死和脑中,术后全身神经损伤,淋巴漏,心肌梗死和脑中,术后全身脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。传统手术需要全麻,创伤大,操作复杂,手术危险传统手术需要全麻,创伤大,操作复杂,手术危险性大,并发症多,术后恢复时长。性大,并发症多,术后恢复时长。本病患者一般均为高龄,且有多种并发疾病,文献本病患者一般均为高龄,且有多种并发疾病,文献报道手术死亡率报道手术死亡率6-9%6-9%,其它手术相关并发症发生,其它手术相关并发症发生率率16-22%16-22%。第二十二页,讲稿共四十四页哦2323二、
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